短节段AF椎弓根螺钉固定治疗胸腰段脊柱骨折56例分析
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作者: 袁伟,刘锋,王凡,王聪聪,李诺
[摘要] 目的：探讨短节段AF椎弓根螺钉固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效。方法：选用ＡＦ椎弓根螺钉内固定系统加后外侧植骨融合治疗胸腰段骨折56例，观察疗效。结果：共随访患者56例，随访时间为6～16个月。其中53例复位良好，固定稳定，脊椎融合成功。3例出现椎弓根钉断裂。结论：短节段AF椎弓根螺钉固定治疗胸腰段脊柱骨折疗效显著，可广泛应用于临床。
[关键词] 脊柱骨折；胸腰段；螺钉；椎弓根
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）06（b）-187-01
本院2007年4月～2009年5月选用ＡＦ椎弓根螺钉内固定系统加后外侧植骨融合治疗胸腰段骨折56例，随访时间为6～16个月，疗效显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组男40例，女16例，年龄20～56岁。坠落伤40例，砸压伤10例，交通伤6例。损伤节段T1210例，L135例，L211例。骨折类型：爆裂型44例，屈曲压缩型12例。按神经功能Ｆrankel分级：Ａ级2例，C级6例，D级18例，E级30例。在伤后６ h～７ d内（平均３ ｄ）均行AF椎弓根螺钉系统内固定。
1.2 手术方法
气管内插管全身麻醉后，滚动翻身将患者俯卧于可透视手术台。垫好所有骨突起以预防皮肤受损，架空腹部以降低腹内压力和减少硬膜外静脉丛出血。为了预防臂丛或外周神经损伤，肩部外展不能>90°。膝部置于轻度屈曲位以减轻对坐骨神经的任何牵拉。首先术前对患者X线片仔细分析，确定骨折块充分显影，判断椎弓根大小及大致走向并确定X线片上椎弓根椭圆形投影与同一椎横突及上一椎下关节突的位置关系，做到螺钉置入心中有数。取后正中入路，以骨折椎体为中心，逐层切开显露棘突，椎板，上、下关节突及横突。椎弓根螺钉置钉点的标志在横突、椎弓根峡部和关节突关节。在胸椎，进钉点位于关节突关节中点的垂线和横突上1/3水平线的交点。腰椎椎弓根的进钉点位于关节突关节外缘垂直延长线与横突中轴水平线交点。结合术前影像学资料确定进针点及进钉的水平角、矢状角。置钉时先打入导针，神经根探子探及椎弓根上、下缘及内缘，可探查有无导针穿破椎弓根；拔除导针时见有鲜血渗出，并可用探针探及钉道四壁，进入时四周有骨涩感而无落空感。螺钉置入前不提倡以螺钉丝锥攻丝扩孔，而采用中号柯克钳插入少许左右轻轻旋转，使得钉道向四周均匀膨胀，即使螺钉置入时造成椎弓根骨折，因有皮质保护而不致引起神经根及硬膜损伤。置入螺钉应达椎体矢状面3/4，方可达到一定生物学强度。螺钉直径可通过术前测量轴向CT扫描的椎弓根径进行估计，螺钉长度可能过测深尺确定。选择骨折椎体上下邻椎各植入两枚椎弓根钉，当以合适规格的螺钉置入后，安装连接杆，撑开复位，骨折复位后拧紧螺母，骨块多已复位。术后应用抗生素7～10 ｄ，脱水剂及激素3～4 ｄ，4～６周后在腰围保护下开始活动。
2 结果
随访56例，时间为3～12月。53例复位良好，固定稳定，脊椎融合成功。3例ＡＦ出现椎弓根钉断裂，植骨融合欠佳，但椎体高度丢失不明显。脊髓神经功能恢复情况按Ｆrankel分级除3例Ａ级无恢复外，其他均有1～3级的恢复。
3 讨论
本研究证明短节段AF椎弓根螺钉固定治疗胸腰段脊柱骨折疗效显著，可广泛应用于临床。
胸腰段是一个特殊的节段，是从相对固定的胸椎向活动的腰椎的过渡节段，固极易引起损伤，胸腰段骨折是比较常见的骨折损伤，综合其骨折的类型、诊疗方法、预后等因素形成了多种分类方法[1]。近来对骨折后短节段坚强内固定术的研究较多。一般说来绝大多数单纯压缩骨折和稳定爆裂骨折可行保守治疗，后凸成角>25°、椎体高度丢失>50%、椎管受压>40%的不稳定骨折而无神经症状，通常行短节段内固定术。有神经损伤症状患者不管其骨折稳定性如何则需行减压[2]。
椎弓根螺钉固定系统是最常见的也是应用最广泛的椎体后路固定系统。椎弓根固定是三柱固定故无论是屈曲暴力、伸展暴力还是旋转暴力引起的骨折都可以具有很好的把持力，防止畸形的发生。椎弓根螺钉刚度的提高使得部分爆裂骨折只需固定病椎上下一个节段即可。椎管减压，有直接和间接减压法。间接减压法是利用骨折撑开复位时的韧带的回复力完成的，大约一半以上的粉碎骨折可以实现减压，并在椎管内的占位少于椎管面积的20%[3]。
一般来说，间接减压在急诊手术时较易实现，大于5 d的爆裂骨折自行回复的可能性减少，当损伤累及后纵韧带使间接减压法也不易奏效[4]。1993年，Krengel等对神经功能不全损伤的胸椎骨折治疗方法做了评价，其中伤后24 h内即行手术者14位中占12位。其术后神经功能平均提高了2.2个Frankel分级，骨折块由于进入椎管时发生了旋转无法行间接减压法故14例患者均行后路椎板减压，本组患者中椎管内的骨块复位满意，椎体后壁满意成形，同时笔者认为如果一侧突出较重，进行侧前方减压是必要的。
[参考文献]
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2002:553.
[2]张安桢.中医骨伤科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:206.
[3]EdmonsonAS.CompbellsOperativeorthopaedics(sevenedition)[M].TheC.V.Mosbympany,1997:76.
[4]许伟东,刘家富,钱红,等.脉冲电磁场治疗骨折延迟愈合的临床分析[J].中国康复医学杂志,2006,21(5):440-441.
（收稿日期：2011-05-05）
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