椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症
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作者: 王 森 满忠芳 夏 青 王 翔 侯 勇
【摘要】 目的 探讨腰椎滑脱症的手术治疗效果。方法 应用后路短节段椎弓根螺钉固定，椎板整体切除减压复位椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症。结果 62例患者60例获得随访，随访时间6个月至2年，平均1.6年，所有患者均获得融合。2例椎弓根螺钉断裂，取出内固定，复位未丢失。1例患者术后4 d出现原症状加重，对症治疗3周后症状消失。8例患者术后有腰部僵硬感。结论 应用后路椎弓根螺钉内固定椎板切除减压复位椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症可取得良好的临床效果。
【关键词】 腰椎滑脱症；椎弓根螺钉；植骨融合
作者单位：277011山东省枣庄矿业集团中心医院
腰椎滑脱病因很多，最常见于峡部裂。峡部裂伴腰椎滑脱病理非常复杂，涉及诸多的临床和解剖问题，具有争议的治疗方法也非常多。枣庄矿业集团中心医院自2006年1月至2008年4月应用后路短节段椎弓根螺钉内固定椎板切除减压复位椎间植骨融合治疗峡部裂伴腰椎滑脱症62例，效果良好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组62例，男15例，女47例，年龄22~55岁。腰5滑脱46例，腰4滑脱16例。均为峡部裂滑脱，Meyerding I度45例，II度14例，III度3例。临床表现：腰痛并放射性单侧或双侧臀部21例，腰痛并放射性单侧或双侧下肢放射痛或麻木45例，间歇性跛行59例，大小便功能障碍4例，肛门严重坠涨感及异物感1例。术前均行X线片及CT检查。全部病例均经严格保守治疗而症状无缓解甚至加重。
1.2 手术方法 本组手术应用椎弓根螺钉系统，硬膜外麻醉，俯卧位，后正中入路，显露滑脱椎体上下各一椎体节段，可见到患椎小关节突增生、肥大，峡部瘢痕增生，骨质增生，椎板浮动，横突位置深在。清理滑脱椎体周围疤痕纤维组织及假关节，充分显露滑脱椎体椎板，小关节及横突，确定峡部裂部位。手术要点：①用大巾钳提起滑脱椎体棘突及浮起椎板，切断上下棘上、棘间韧带，确定峡部裂部位，髓核钳将周围纤维疤痕组织清理干净，慢慢掀起椎板并用神经根剥离器分离黄韧带及粘连的纤维组织，防止损伤硬膜，将整个棘突及椎板完整切下；②定位：根据术前X线及CT提示的椎弓根内侧及头侧倾斜角度，在滑脱椎及下方椎体双侧椎弓根处，用开路器循椎弓根通道缓慢转入35 mm，探针探查无误后插入定位导针；③椎管减压及椎间盘摘除：切除滑脱椎残存上关节突，清理峡部断端纤维瘢痕，充分减压神经根管，松解神经粘连，切除滑椎下方间盘，尽量取尽髓核及纤维环，并适当搔刮上下终板；④将截下的椎板、棘突用咬骨钳咬成大小合适的骨块，做椎间及横突间植骨用；⑤复位固定：C形臂透视确定导针位置和角度良好，旋入椎弓根钉，置入预弯钛棒，先固定下方两螺钉，再交替旋紧上方提拉螺钉，两侧螺母进行提拉复位并产生解剖角，同时重建腰椎生理前曲；⑥椎间植骨融合：再次探查两侧神经根，特别是有症状的一侧，保证神经根的活动度，冲洗椎间隙，将备用骨块，植入椎间隙，椎间要植骨充分，安置2枚Cage。将两侧横突表面骨皮质用磨钻磨除，剩余骨块植入横突间。术后处理：术后常规激素、抗生素用3~5 d，术后引流24~48 h，卧床3周，腰围保护2个月。
2 结果
62例患者60例获得随访，随访时间6个月~2年，平均1.6年，所有患者获得满意复位融合，腰腿痛症状消失。2例椎弓根螺钉断裂，取出内固定，复位未丢失。1例患者术后第4天原有症状加重，对症治疗3周后症状消失。8例患者有腰部僵硬感。
3 讨论
峡部裂伴腰椎滑脱病理非常复杂，彻底减压是解除疼痛比较重要的一步。腰椎滑脱的病理变化为［1］：双侧小关节在应力下增生，关节囊、黄韧带等随之增生肥厚，病史长者多有钙化，其中峡部裂滑脱者，修复峡部的纤维组织增生肥厚钙化更为明显，由于腰椎长期动态不稳，造成后纵韧带松弛，引起椎间盘突出，加重了椎管和神经根管的狭窄。本组病例术中均发现有此现象存在。所以手术中笔者主张切除浮动椎板、黄韧带、纤维组织及上下关节突，并彻底摘除突出之椎间盘的髓核组织，将滑移平面的椎管，尤其是神经根管充分减压。而且，充分的减压过程本身为复位提供了有利条件。手术的目的是：①椎板及神经根充分减压；②矫正畸形恢复脊柱的解剖结构和生物力学传递；③重建并维持脊柱的稳定；④最大限度地保留脊柱的活动节段。
过去的治疗局限于单纯减压和原位融合，取得了一定的效果，但II度及III度的滑脱长期疗效较差；现有后路原位椎板切除减压外侧方植骨融合，也取得了较好的治疗效果，但也有融合节段多，特别是腰4滑脱有时必需融合腰4腰5骶1，对脊柱活动影响较大，再者后外侧植骨不确切，术后出现了植骨不融合，假关节形成，断钉断棒等并发症。后路短节段椎弓根螺钉内固定椎板切除减压复位椎间植骨融合，可充分对椎管及神经根管减压，恢复骶腰椎矢状垂直轴的正常位置，符合生物力学原理，椎间植骨融合恢复了脊柱稳定，植骨确切，对减少内固定断裂、松动起到了重要作用［2］。短节段固定，术后腰椎活动度影响较少。所以长期疗效肯定。任何内置物的复位固定总是暂时的，植骨融合才是长久解决的途径。由于减压时小关节已被彻底切除，侧后方植骨已无充足的骨床承载，故需行椎体间植骨，可获得最大稳定性［3］。优良的植骨融合是手术成功的关键之一。创建良好的植骨床，联合应用横突间及小关节外侧植骨是融合成功的可靠方法。将撑开复位的椎体予以压缩，以利缩短植骨距离和缩小植骨范围，也有利于椎体间的纤维疤痕或增生骨痂的连接。笔者同意椎体间融合是最理想的融合。此种植骨融合方式通常无需于后髂部取骨，缩短了时间，简化了手术，亦减轻了患者痛苦。
峡部裂伴腰椎滑脱症手术是否复位，仍存在争论，大多数学者认为复位融合有明显的优势［4］。减压原位固定者认为：①手术的主要目的是减压，解除神经根压迫，稳定脊柱，阻止滑脱进一步加重，即可收到临床效果；②复位会造成内固定的应力增加，容易造成内固定断裂松动；③神经根已经适应了畸形的神经根管复位会造成神经根牵拉，术后会出现根性痛。我们认为复位优点更多：①复位能恢复脊柱的正常的解剖结构，恢复脊柱的正常生物力学传导；②椎间充分植骨配合Cage的植入，椎间融合器克服了单纯椎间植骨易吸收、移位、稳定性差等缺陷。具有卧床时间短，复位良好，固定牢固，融合率高等优点。可以早期下床活动，并防止椎间塌陷；③只要充分减压特别是神经根处能保证神经根的活动度，术后并未见神经根症状；④因为有前方的植骨支撑，所以虽然复位内固定上的应力会增加，但只要植骨融合后应力就会降低，我们观察的病例，3~6个月均已融合，目前内固定均能提供短期有效支持；⑤脊柱滑脱带动与其相连的整个躯干滑移，复位改变患者外观，恢复脊柱曲度，减少相邻节段的退变及为适应滑脱椎而导致的髋关节膝关节的退变。
应用后路短节段椎弓根螺钉内固定椎板切除减压复位椎间植骨融合治疗峡部裂伴腰椎滑脱症，能做到减压充分，恢复脊柱的解剖结构和生物力学传导，重建椎管，最大限度保留脊柱的活动节段，固定坚固，复位确立，融合可靠，治疗效果满意，是治疗峡部裂伴腰椎滑脱症可选择的手术之一。
参考文献
［1］ 邹德成，海涌.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，1998，5∶259.
［2］ 刘锦波，袁盛茂，狄东华，等.胸腰椎椎弓根内固定系统并发症的处理和预防. 中国矫形外科杂志，2002，9（3）:303-304.
［3］ Pederson AK,Hagen R.Spondylolysis and Spondylollsthesis:treatment by internal fixatinon and bone grafting of the defect.J Bone Joint Surg (Am),1998,78∶15-24.
［4］ Harris BM,His librand As,Savas PE,et al.Transforaminal lumbar interbody fusion;the effect of various instrumentation techniques on the flexibility of the lumbar spine.Spine,2004,29(4)：65-70.
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