椎弓根钉棒系统治疗胸腰椎骨折185例分析

来源:用户上传      作者: 许明熙

　　脊柱胸腰段骨折常合并脊髓、马尾神经损伤,椎弓根钉棒系统已广泛应用于此类损伤。本院骨科自2002年1月-2009年12月采用此系统治疗胸腰椎骨折185例,现分析报告如下:
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料本组185例,男124例,女61例;年龄20-71岁,平均年龄45岁;损伤部位:T105例、T1123例、T1250例、L169例、L,24例、L38例、L46例。致伤原因:交通事故78例、煤矿塌方47例、坠落伤45例、其他伤15例。按Meafee分型:爆裂骨折91例、屈曲压缩76例、骨折脱位18例。神经损伤:完全截瘫20例、不完全截瘫74例、轻微损伤25例、无神经损伤66例。术前摄正侧位x片、CT、MRI。受伤到手术时间:1-10d。1、2手术方法全麻或硬膜外麻醉,俯卧位腹部悬空,以伤椎为中心后正中切口入路,逐层显露伤椎上、下各一个椎板,关节突及横突,在c型臂的监视下植入标记针,腰椎进针点为上关节突外缘垂直线与横突中轴线的交点处,胸椎进针点为横突根部上1/3连线与关节突外缘交点处。钉的长度、直径及进针方向根据术前CT的测量值选择,并在术中用C型臂透视下进行调整。植钉后据术前影像学检查所示侵入椎管的骨块位置,确定减压复位的范围,从后外侧探查椎管,将突入椎管内的椎体后缘骨块向前打入复位,恢复椎管前壁平整状态,彻底减压后安置连接棒,先纵向撑开,再撑开椎体前缘,证实复位良好后再固定。椎体高度压缩50%以上骨折常规型小关节突及横突间植骨,冲洗伤口安置引流管,缝合切口。术后卧床5-8周。
　　
　　2　结果
　　
　　本组185例切口均一期愈合,术后定期复查.摄x片。随防8-40个月。其中80例随访2年以上。本组全瘫患者中非脊髓横断伤12例,均有不同程度的神经功能恢复,无神经症状加重。5例患者发生镙钉松动,2例患者发生断钉。
　　
　　3　讨论
　　
　　胸腰椎骨折占脊柱损伤的首位,多伴脊髓损伤,根据脊柱三柱概念,脊柱的稳定性依赖于中柱的完整性,骨折后脊柱严重不稳,突入椎管内的骨碎块难以达到复位目的,必须进行椎管的直接或间接减压。直接减压有后外侧入路和前路减压,但手术创伤大,出血多,易造成医源性损伤,间接减压是通过后路由内固定器械矫正后凸畸形,适用于单纯压缩骨折,通过减压对椎管内的骨块采用复位或切除,恢复椎管容积,为脊髓恢复创造条件。陆裕朴认为手术时机的黄金时间是伤后6h内,其主要原因是因为脊髓损伤出血,10h内灰质即发生坏死,手术的关键取决于脊柱生理弧度.椎体高度及移位的充分纠正和占据椎管骨块的复位,对于压缩大于50%的椎体骨折采用体位结合内固定复位,增加复位力量,减少镙钉受力。
　　后路椎弓根钉棒系统与前路钢板系统相比较.具有明显的力学优势,钉棒系统通过万向接头将椎弓根钉与金属棒稳固的固定,在空间上进行三维调节,从而达到对脊椎骨折的有效复位和牢固固定[2―4]。对于伴有椎体爆裂骨折的屈曲分离型损伤(后柱棘上棘间韧带断裂或棘突骨折分离),本组先用钢丝捆绑上下棘突后再用内固定器复位以利于椎管前方的恢复,并防止撑开延长时后柱分离加重神经损伤。
　　手术的关键是准确的置钉于椎弓根内,进针点应准确.方向正确,深度合适。应强调的是新鲜骨折患者俯卧位时,其后凸畸形能自动矫正或外力使其椎体高度有所复位,术中应以平行终板或在c型臂x线透视下进钉,胸椎风险较大,故操作中要定位准确,尽可能一次成功。连接棒安装前应按脊柱生理弧度进行预弯,以恢复脊柱的解剖结构,同时撑开时不宜过大,若伤椎的椎上或椎下间隙已增宽,而骨折椎体高体未完全复位则应停止撑开延长。有神经症状者亦可先行复位后再进行椎管减压,因骨折椎体复位后形成空隙,更有利于骨块复位。
　　骨折椎体复位后在椎体中将出现“空壳症”椎体压缩越严重,复位越好,空隙越大,愈合时间延长,术后易出现椎体高度丢失和断钉断棒,笔者认为椎体高度恢复80%以上即为满意,可减少椎体内“空壳症”,有利于骨折愈合。本组对椎体高度压缩在50%以内者不进行植骨融合,对压缩在50%以上者予以植骨,以伤椎小关节突及横突间植骨为主。胥少汀[5]认为胸腰椎骨折的治疗主要是复位固定,不需融合,腰椎融合后相对节段固定,对其邻近节段特别是上节段产生生物力学负担,易发生邻近节段退变。
　　
　　参考文献:
　　[1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰.等,适用骨科学[M].北京:人民军医出版社1999:789-790.
　　[2]周其璋,刘永恒,梁必加.等,经椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志2006,21(4):283
　　[3]谭家昌,徐鸿育,杨有猛.等,经伤椎椎弓根直接复位内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折叨.中国骨与关节损伤杂志2008,23f81:664
　　[4]崔新刚,张佑伦,陈海松.等胸腰椎弓根根外内固定的应用解剖学研究及其意义[J].中华创伤杂志2005,21(10):768
　　[5]胥少汀,关于腰椎疾患行融合与内固定的关键[J].中国脊椎脊髓杂志2005,15(7):394-396

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