临床治疗急性弥漫性腹膜炎疗效观察
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作者: 鲁和生 查锦东 王国友 王莉
【摘要】目的：探讨急性弥漫性腹膜炎的临床诊治方法。方法：继发性腹膜炎需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。结果：58例经手术治疗后痊愈出院56例，患者效果满意，1例例好转。1例因术后多器官功能衰竭而死亡。治愈时间为8～24天，平均10天。结论：急性弥漫性腹膜炎多具有病因复杂，病情危重，变化快等特点。因此，病因诊断要明确，手术力求简单、有效、安全。
【关键词】急性腹膜炎；手术治疗
【中图分类号】R572.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0388-01
急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病[1]，多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。我院自2009年10月至2011年9月诊治的58例急性弥漫性腹膜炎患者，取得了较好的临床治疗效果，现病例结果报告如下：
1. 研究对象与方法
1.1 研究对象
本组58例病例中男35例，女23例，年龄36～71岁，平均年龄（54.6±17.1）岁。由腹内脏器穿孔引起者42例，其中以急性阑尾炎穿孔最为常见，有25例，其次是胃十二指肠溃疡穿孔10例，其他还有胃癌穿孔2例、结肠癌穿孔1例、胆囊穿孔2例、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔2例；肠道和腹内脏器炎症引起者13例。如阑尾炎引起4例、憩室炎引起2例、坏死性肠炎引起2例、Chron病引起1例、胆囊炎引起1例、胰腺炎引起1例和女性生殖器官的化脓性炎症引起2例等；腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔引起者1例；机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻2例，其中肠扭转1例、肠套叠1例。
1.2诊断
1.2.1腹部立卧位X线平片
可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。
1.2.2 诊断性腹腔穿刺
如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。
1.2.3腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检
如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。
1.2．4B型超声波和电子计算机断层扫描
可了解腹内相应的脏器有无炎症改变。
1.3手术治疗
由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染[2]，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素，如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。
腹腔冲洗原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗[3]，以免感染扩散。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。腹腔引流应视病变的性质和手术处理的方式而定。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、硅胶管、或双套管。
1.4质量控制
根据本次研究的目的和意义并结合急性腹膜炎的特点，科学设计实验方法、保证质量及对患者的保密性。
2 结果
58例经手术治疗后痊愈出院56例，患者效果满意,1例例好转。1例因术后多器官功能衰竭而死亡。治愈时间为8～24天，平均10天。
3 讨论
胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明[4]，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过3000∶1。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。腹膜受细菌侵犯或消化液刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管通透性增加，渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反之，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。
继发性化脓型腹膜炎起病方式因原发疾病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热、腹痛、腹胀和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。以原发病灶处最为明显，向周围扩张。其程度与病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直。腹式呼吸运动减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。
清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的，从本组58例急性弥漫性腹膜炎患者治疗效果来看感染源消除的越早，则预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。综上所述，急性弥漫性腹膜炎多具有病因复杂，病情危重，变化快等特点。因此，病因诊断要明确，手术力求简单、有效、安全。
参考文献
[1]黎沾良．急性弥漫性腹膜炎的诊断思路[J]．中国实用外科杂志，2009；29(6)：459-460
[2]所剑．急性弥漫性腹膜炎手术时机及术式是选择[J]．中国实用外科杂志，2009；29(6)：469-47l
[3]伍晓汀，张明鸣．普通外科腹部切121选择和正确操作[J]．中国实用外科杂志，2008；28(1)：30-32
[4]任建安，黎介寿．重视第三类型腹膜炎的诊治[J]．中国实用外科杂志，2009；29(6)：457-480
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