78例胃十二指肠溃疡穿孔患者的保守治疗
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[摘要]目的探讨胃十二指肠溃疡穿孔的保守治疗方法。方法回顾性分析我院2001年1月～2009年6月收治的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者中采取保守治疗78例，采取禁食、持续胃肠减压、抗感染、抑制胃酸分泌、纠正酸碱失衡、静脉给予营养等保守治疗手段，观察疗效。结果78例患者全部符合非手术治疗的适应证，经保守治疗痊愈，疗效与手术治疗并无明显差异。结论对于临床症状较轻、无幽门梗阻、腹膜炎局限，渗出液难以抽出的患者采取规范化保守治疗也可以达到治愈的目的。
关键词：胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗
中图分类号：R573.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0054-02
胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症之一。近年来，随着质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂的广泛应用，胃十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗疗效大大提高，越来越引起临床关注。当患者属于空腹穿孔或一般情况较好时，腹腔污染不严重，溃疡穿孔可被大网膜包裹，纤维素形成自行堵塞了穿孔部位，加速了愈合的过程，采取保守治疗即可治愈。我院2001年1月～2009年6月间共收入胃十二指肠溃疡穿孔患者226例，其中有选择性地采取保守治疗患者78例（34.5%），治疗效果满意，现将治疗经验分享如下。
1临床资料
1.1 一般情况
本组78例患者中男性47例，女31例，男女比为1.5：1。年龄为20～75岁，平均37.5岁。发病后1～18小时入院，平均8小时。78例患者中有24例患者既往有胃十二指肠溃疡病史（30.8%），患病6个月～12年不等，平均为3.3年。78例患者全部是空腹穿孔，不伴出血、梗阻等并发症，后经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。
1.2 临床检查
患者以上腹部突发刀割样疼痛为主诉，短时间内疼痛布满整个腹部。板状腹，有较典型的腹膜刺激症状。肠鸣音较弱，叩诊肝浊音界变小或消失。69例患者行站立位X片可见膈下游离气体（88.5%）。58例患者采用B超检查，排除了胆囊炎和急性阑尾炎，显示患者存在有腹腔积液，但液体量较少。14例患者行诊断性穿刺，从右下腹腔抽出胆汁样腹水。54例患者给予血常规检查，示白细胞明显升高。
1.3 治疗方法
1.3.1 半卧位，禁食，选择管径较大的胃管接负压瓶，施行鼻胃管连续负压吸引胃肠减压。保持胃管通畅，拿空针管每隔半小时抽吸一次胃液，有利于穿孔的闭合，同时避免胃内容继续向腹腔渗漏，防止腹腔炎症的发作。本组病例实行胃肠减压的时间是3～8天，直到肠鸣音恢复，肛门排气为止。
1.3.2 联合抗感染。文献报道称，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因，溃疡穿孔病例中有92%伴有幽门螺旋杆菌感染[1]，因此本组病例中采取头孢三代、甲硝唑等抗生素控制感染。
1.3.3 维持电解质平衡和酸碱平衡。胃十二指肠溃疡穿孔所致弥漫性腹膜炎一旦引起急性弥漫性腹膜炎，大量失水可致代谢性酸中毒，因此给予病患等渗盐溶液是有必要的，本组中患者给液3000～4000ml/天。
1.3.4 抑酸。可采取静注H2受体拮抗剂或者质子泵拮抗剂等，本组采取静注西咪替丁0.6g/次，2次/天；或洛赛克40mg/次，一天一次，服用3天症状即见减轻。
1.3.5 补充营养。一般用“氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪”系统静脉滴注，本组中给予脂肪乳500～1000ml/天，复合氨基酸500ml/天。症状有所缓解后，行碘油造影，确认溃疡穿孔愈合后，给予温热流食逐渐过渡到正常饮食。
2结果
本组78名病例行非手术保守治疗，7～8小时后腹痛症状好转，胃肠减压时间是3～8天。住院时间为5～12天，平均7天。检测患者的体征，结合影像学检查诊断直至病人出院。预后无腹腔脓肿、肺部感染、休克等并发症。1年后行胃镜复查，未见溃疡发作。1年内随访患者68例（87.2%），无死亡病例，其中5位有轻微溃疡，给予药物辅导治疗。
3讨论
近年来，治疗溃疡的新药不断问世，抗幽门螺旋杆菌药物联合质子泵抑制剂已经成为非手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗的首要选择，药物治疗的治愈率超过90%[2]，手术治疗已不占主要地位。并且术中可见，70%的穿孔溃疡面积较小，一般直径在0.5cm以下，并且穿孔大多闭塞粘合，腹腔污染较轻[3]。胃大部切除术等外科手术创伤大，并发症较多，保守治疗避免了这些缺点，具有对患者损伤较小、康复快、住院费用低等优点，因此对于符合保守治疗适应证的病例可行保守治疗，减少了手术造成的并发症，免去患者手术之苦，也可同样达到治愈的目的。
选择合适的患者采取对应的保守治疗，认准适应证是成功的关键。结合B超可以排除急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等可以引起急腹症的病症，如果病人身体较好、年纪轻、癌变可能性小，病史短、无糖尿病、肝功不全等并发症，空腹穿孔或者估计胃内容较少、无明显中毒症状、腹膜炎局限、临床检查中症状较轻、膈下游离气体较少，多位于单侧、腹腔穿刺较难穿出腹腔渗液或少于5ml，可以认为符合胃十二指肠溃疡非手术治疗的指征。
非手术治疗的过程中，要随时注意患者病情的变化，及时复查腹部症状、血压、血常规，如果CT显示腹部积液持续增多，说明穿孔继续渗液，应及早转入手术治疗。虽然溃疡穿孔多发生在十二指肠球部，但不能忽视胃癌穿孔的可能。对于年纪较大的患者，治愈2周后可以行胃镜或者钡餐检查，避免胃癌穿孔漏诊并可以继续观察溃疡愈合情况以便做出进一步诊断。胃十二指肠溃疡非手术治疗常见的并发症是胃潴留和腹腔脓肿，一旦发现白细胞升高、腹膜炎中毒症状，要及早作出诊断、转手术治疗。
除药物治疗外，胃十二指肠溃疡穿孔患者在生活中要注意戒烟戒酒、少食生冷、刺激性食物，保持心情愉悦、增强体质，可以有效地降低溃疡穿孔的复发率。
参考资料
[1] TokunagoY.消化性溃疡穿孔病人中幽门螺旋菌（HP）感染的意义[J].国外医学•外科学分册,1999,26(1):6.
[2] 杨培林.法莫替丁治疗消化性溃疡[J].新药与临床杂志,1992,289～290.
[3] 陈建民.胃十二指肠溃疡穿孔108例诊治体会[J].临床医学,2006,26(6):41～42.
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