经皮椎体成形术的临床应用及进展
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【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0058－01
【摘要】经皮椎体成形术是近年来发展起来的脊柱微创手术, 该技术已广泛应用于治疗骨质疏松性椎体骨折及多种良恶性椎体病变,并取得了良好的临床疗效。 本文综述了其基本概念、适应症与禁忌症、操作技术、并发症及其防治、成形材料等的研究近况，以及PVP技术的展望，以期提高对此技术的认识。
【关键词】椎体成形术；临床应用；展望
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP)是一种微创技术，通过向椎体内灌注骨水泥来增加椎体强度和稳定性，迅速减轻椎体压缩骨折所致疼痛，其治疗效果确切。首先应用经皮椎体内注射聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的方法,成功治疗1例长期疼痛的C2椎体海绵状血管瘤患者。现笔者对这一技术的临床应用及进展作一综述。
1 PVP的适应征与禁忌征
1. 1 适应征：PVP主要用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折、肿瘤浸润、Kummells病等引起的疼痛。
1. 1. 1 骨质疏松性椎体骨折 脊柱压缩性骨折是骨质疏松症的严重并发症之一。通过卧床、药物等保守治疗可缓解症状，但多数药物有副作用，并易发生椎体高度进一步丢失，所以对骨质疏松性椎体骨折患者，PVP无疑是一种更好的选择。Evans等报道488例椎体成形术，术后按10级疼痛方法分级，疼痛减轻程度由原来的8.9降至3.4。Mauritsetal回顾性分析了112例骨质疏松性椎体骨折患者行PVP治疗后的短期、中期及长期疗效，几乎所有的患者均取得了良好的疗效。
1. 1. 2 创伤性椎体骨折 随着新型填充材料的研发以及PVP应用领域的扩展，已有PVP治疗创伤性脊柱骨折的报道，一般用于神经功能完好、后凸畸形<20°、椎体压缩<50%脊柱稳定的单节段新鲜胸腰椎骨折。
1. 1. 3 椎体肿瘤 PVP最早用于治疗椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体转移性恶性肿瘤及原发恶性肿瘤，效果明显。骨髓瘤常为多灶性，切除难度大，而放疗会削弱骨重建能力并增加患者的痛苦，使椎体塌陷导致神经受压的危险性增加。PVP能立即缓解疼痛、栓塞瘤体并增加脊柱的强度和稳定性，若再行后路椎板减压，这样既简化了手术又无须椎体切除。
1. 2 禁忌征 有凝血功能障碍及不能行急诊椎板切除减压的患者不宜作PVP。相对禁忌证为: 椎体广泛性骨质破坏, 后缘不完整者; 椎体压缩程度超过75%者; 椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者; 成骨性转移瘤。
2 PVP操作方法及注意点
手术采用局部麻醉。在C型臂X线机透视下行椎体穿刺，穿刺时针尖应达椎体前1/3，针尖的斜面朝向注射的部位，灌注剂呈糊状时再注射，当感到阻力明显增大或透视发现骨水泥漏入椎间孔、椎静脉丛时立即停止，根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定，一般每个椎体2～10ml。
3 椎体成形的材料
3. 1 成形材料
3. 1. 1 聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）是PVP最初使用也是最常用的成形材料。该材料最显著的特点就是止痛效果明显。各国学者报道的疼痛缓解率为60% ～100% ,多数在90%以上。
3. 1. 2 磷酸钙骨水泥(CPC) CPC主要组成是2种不同的磷酸钙盐。它们在一定条件下发生沉淀反应，形成羟基磷灰石结晶。近期止痛效果明显，其远期疗效是否能保持，尚缺乏临床研究。
3. 1. 3 复合材料 复合性骨水泥较单一材料有明显的改进，且有可注射材料配方，如PMMA和CPC的复合配方，PMMA和(或) CPC与其他一种或几种生物材料的配方。但是这些配方在PVP的研究中多处于探索阶段，尚不能确定是否能用于临床。
3. 2 负载材料 根据不同疾病的治疗要求,可在成形材料中添加各种负载材料，如在成形材料中添加抗生素，可以预防PVP术后合并的感染，在PMMA中加入抗炎止痛药物磷柳酸，可以增加磷灰石的沉积，并能提高其生物相容性。
4 PVP疼痛缓解的可能机制
PVP有效性的确切机制尚不明了，他可能包含几种作用的结合：聚甲基丙烯酸甲酯改善了骨的负荷能力，并可能通过直接组织毒性和热损伤直接干预了疼痛的传入；此外在脊柱转移性病例中，PMMA注射（除了对椎体的机械性稳定）可能也导致了肿瘤血供的凝结以及对肿瘤的直接毒性，因此降低了肿瘤对病椎的破坏。
5 PVP并发症及其防治
5. 1 PVP并发症 ①骨水泥渗漏是最常见的并发症。此种情况多由骨水泥进入椎间盘、椎间孔、椎管内、椎旁软组织以及椎静脉丛，造成神经根及脊髓的热伤和压迫伤，产生相应的症状和体征。Chiras等［14］报道274例PVP仅发生一例（0.3%）因骨水泥渗漏至椎管压迫脊髓导致截瘫，该患者为恶性肿瘤引起的痛性椎体损害，经手术减压后神经症状部分恢复。其次是肺栓塞，Padovanietal报道了1例41岁女性患者在PVP后并发肺栓塞，胸部X线及CT均证实肺动脉中有骨水泥存在，该患者经抗凝治疗后效果满意。②肋骨骨折和神经根痛。③邻椎骨折：Troutetal回顾性分析了432例行PVP治疗的患者，认为行PVP后，邻椎发生骨折的概率较非邻椎明显要高。④其它：如猝死、感染等极为罕见。
5. 2 并发症的预防: 提高PVP的安全性的因素是多方面的，如正规的操作培训、严格把握手术的适应征、熟悉脊柱的解剖结构、穿刺针入路的正确选择、良好的术中X线透视、正确的手术体位等。
6 PVP技术的发展方向
6. 1 探索理想的成形材料 理想的生物材料应同时具备以下条件：生物活性、可降解性、相容性好；良好的渗透能力，与病变椎体紧密结合，迅速而持久地维持椎体的生物力学性能；宽裕的固化时间和良好的放射显影。然而到目前为止，还未找到一种真正理想的成形材料。PMMA和CPC虽然都有较好的临床疗效，但都不完全符合理想材料的条件。改进的新型复合性材料可克服单纯材料的缺点，有望成为理想的成形材料。
6. 2 探索合适的负载材料及配方:为满足不同椎体疾病的治疗要求，可选择负载材料与成形材料组成不同的配方。而各种负载材料的选择、调配方法、对成形材料的影响、在机体中的释放情况以及能否达到预期目的，都还有待于进一步的研究。
7 脊柱骨折治疗的展望
椎间稳定结构保持相对完整的脊柱骨折，手术减压复位后，如果理想的灌注材料能立即重建有足够强度的脊柱，则单纯椎体成形术可望达到脊柱稳定的目的；随着PVP技术的进步，对某些不需减压的脊柱骨折，如对于神经功能完好、后凸畸形< 20°，椎体压缩< 50%，脊柱稳定或相对稳定的新鲜胸腰椎骨折，PVP有望取代外科手术达到复位、固定的效果，这将无疑会是脊柱外科的一场变革。
参考文献
［1］ 朱雪松,杨惠林. 椎体成形术及椎体后凸成形术灌注剂［J］. 国外医学•生物医学工程分册, 2005, 28 (3) : 175 - 178.
［2］ 刘尚礼, 郑召民, 吕维加, 等.注射性锶羟磷灰石在椎体成形术中的临床应用［J］中华骨科杂志, 2004, 24:653- 656.
作者单位：014060 包头医学院研究生学院09级
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