子宫内膜异位症的临床表现与分析

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　　【中图分类号】R711.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0246－01
　　 子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜，在子宫被覆面以外的地方生长繁殖而形成的一种妇科疾病。子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交不快或性交痛、不育及月经改变。当子宫内膜异位症发生于其它特殊部位时，可出现许多其它令人迷惑的临床表现。而大多数子宫内膜异位症患者的主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常可放射至腿部。疼痛常于月经前1-2天开始。相当于异位子宫内膜出血时，月经开始达到最高峰。大多数患者在行经期疼痛可缓解。但在晚期患者中，尤其是当盆腔有广泛和显著粘连时疼痛可持续存在。典型的继发痛经患者年龄多在30-45岁之间。有的子宫内膜异位病灶导致子宫后倾。固定的患者常有性感不快、性交痛，甚至性交困难，约三分之一原因不明的不孕与子宫内膜异位症有关。子宫内膜异位症患者的不孕率可高达40%。重度子宫内膜异位患者不孕的原因可能与解剖结构的改变有关。轻度子宫内膜异位症患者不孕的原因决非单纯解剖因素所致，现多认为与腹腔内微环境因素、卵巢功能异常等有关。
　　1 临床表现
　　 子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。
　　 1.1 痛经：为一常见而突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检查所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25%左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。
　　 1.2 月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。
　　 1.3 不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.5～43.3%，继发性不孕占46.6～47.3%。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。
　　 1.4 性交疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。
　　 1.5 大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。
　　 1.6 膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。
　　2 治疗
　　 治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。
　　 2.1 激素治疗
　　 2.1.1 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。
　　 2.1.2 内美通（Nemestran）：即3烯高诺酮（R2323），为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。
　　 2.1.3 达那唑：是一种合成甾体17α-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。
　　 常用剂量为400mg/d，为2～4次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90～100%均取得闭经的效果。 丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。
　　 2.1.4 三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg×2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。
　　 2.1.5 合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物5～10mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。
　　 2.1.6 外敷法：血瘀的形成多由肝郁气滞、脾虚气弱或肝肾两亏所致，亦可由外邪寒、湿、火三气或凝滞引起。黑膏药桂苓宫膜贴，针对淤血导致痛经的病理，可疏肝活血、祛瘀止痛，以生姜擦拭皮肤后，一贴敷于神阙穴（肚脐）、一贴敷于后腰命门穴。
　　 2.2 手术治疗 :手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。
　　 2.3 中医药治疗 :子宫内膜异位症一般证情较复杂，其病机多由气滞血瘀，寒凝痰阻、肝肾亏损、气血运行不畅所致。子宫内膜异位症，痛经，伴见月经过多或经期延长，不孕，内膜异位囊肿。方中丹参、赤芍、川芎、三棱、莪术等行气活血破瘀；石见穿、柞木枝化痰散结、化瘀消肿；仙茅、仙灵脾、熟地、枸杞子等补肾益精；益母草、鸡血藤养血活血调经。诸药互相配合，补泻兼施，相辅相成，使气血行畅，瘀滞得消，经调而愈。临床使用本方应注意，气虚者加党参、黄芪、升麻；阴虚者加女贞子、地骨皮、地榆；盆腔肿块瘀血者加皂角刺、蕊石、鳖甲；腹痛甚者加川楝子、乳香、没药、三七粉(吞)。
　　3 预防
　　 子宫内膜异位症患者多为阳虚体质，四肢及小腹怕冷易凉，月经期间更为严重，同时部分患者性格不开朗，长期处于郁闷情绪中，加上某些诱因，使寒邪与气滞相搏结，形成瘀血与寒邪相搏结与子宫中，形成“子宫内膜异位症”，因此针对病因进行预防是防止子宫内膜异位症发生的关键。
　　
　　作者单位：163000 黑龙江省大庆油田总医院集团杏南医院
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　　 对两组检测结果进行t检验,结果依次为:TG:t=4.8,P<0.01,TCH:t=6.3,P<0.01,LDL:t=7.3,P<0.01,HDL:t=9.1,P<0.01血糖:t=20.9,P<0.01。
　　测定组与对照组血脂升高或降低例数见下表二。
　　 表二 测定组与对照组血脂升高或降低例数
　　3 讨论
　　 由表一可知,检测组的血脂、血糖明显高于对照组,存在显著性差异。检测组糖尿病患者由于糖代谢紊乱,血糖明显升高,胰岛素水平相对不足,并且胰岛素抵抗,所以胰岛素抗脂解作用减弱,脂蛋白脂酶活性降低,肝脂酶活性升高,使富含TG的极低密度脂蛋白,乳糜微粒升高,使胆固醇的主要携带者低密度脂蛋白升高,TCH升高;因为胰岛素抵抗,TG合成限速酶脂酰琥酶A活性及其RNA水平升高,储存脂肪的动员和分解加速,血中游离脂肪酸浓度升高,TG升高。Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗使其出现代偿性高胰岛素血症,因为其肝内效应,极低密度脂蛋白和乳糜微粒脂解降低,合成HDL-C的来源减少,而HDL-C在肝内却分解增加,使HDL-C水平下降。
　　 由表二可知,检测组TG、TCH、LDL-C升高的例数分别占总数的23.3%、15.8%、11.7%,HDL-C降低的例数占总数的8.3%;而对照组TG、TCH、LDL-C升高的例数分别占总数的14.2%、7.9%、3.0%,HDL-C降低的例数占总数的2.6%,所以检测组得高脂血症的百分比例明显高于对照组,P<0.01,具有显著性差异。
　　 综上所述,Ⅱ型糖尿病患者除了血糖代谢明显紊乱,同时还出现了脂质代谢明显紊乱,TG、TCH、LDL-C的升高和HDL-C的降低均是诱发心脑血管病的危险因素,这样高脂血症的出现和对血管起保护作用的HDL-C降低,更进一步增加了Ⅱ型糖尿病并发症的发生。所以Ⅱ型糖尿病患者应同时监测血糖血脂,严格控制好血糖血脂水平,防止心脑血管病等并发症的出现。
　　参考文献
　　［1］ 范丽凤,陆菊明,全程糖尿病教育模式的构建,组织与管理［J］,现代护理,2005,11(8):575
　　［2］ 张爱珍.临床营养.北京:人民卫生出版社,2003,76-90
　　
　　作者单位：411100 湖南省湘潭市岳塘区板塘乡医院

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