PICC在普外科中的应用体会
来源:用户上传
作者: 张艳霞
[摘 要] 目的：对满足条件的患者进行外周中心静脉置管（PICC），及时发现不良事件，找到正确的处理方法和预防措施。方法：对60名PICC置管患者的护理进行回顾性分析，总结不良反应及预防措施。结果：60例患者中置管成功有58例，成功率97%，发生静脉炎1例、导管堵塞1例、导管相关感染1例，导管破裂1例，穿刺点出血1例。结论：PICC成功率高，但需掌握熟练技术，置管后重在观察、预防，及时发现问题并进行正确处理。
[关键词] 外周中心静脉置管术；置关护理；不良事件；预防
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等[1]。但需要严格掌握适应症和禁忌症，本文对普外科60例PICC置管护理体会及其不良事件进行回顾分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2008年8月至2011年9月普外科放置外周中心静脉导管患者60例，男32例，女28例，年龄30～75
岁，平均46.5岁，肝癌13例，胃癌5例，肺癌14例，结肠癌12例，胰腺炎13例，胆囊癌3例。
1.2方法：
1.2.1穿刺静脉选择：（1）贵要静脉PICC插管的首选。90％的PICC放置于此。此静脉直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径。（2）正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。（3）头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇人腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，导管易反折进入腋静脉/颈静脉。
1.2.2正确告知：对患者、配偶或委托人告知，内容包括置管的目的、要求、置管过程、置管中配合，以及各种导管的材质、利弊、可能发生的问题，对置管中危险的把握及处理方法，置管后的维护方法及费用问题，并签署同意书。
1.2.3操作过程：定期开展培训，熟练掌握穿刺技术，最大限度保障患者PICC使用安全。建立无菌区域按外科手术要求洗手，戴无菌手套，按照无菌原则消毒穿刺点，消毒范围5cm×10cm.先用75％酒精清洁脱脂，再用2％安尔碘消毒，两种消毒剂均需自然干燥。更换手套，铺孔巾及治疗巾，将PICC导管尾端与装有肝素的生理盐水的注射器相连，将生理盐水充满导管，确保导管内无空气后，将其浸入装有肝素生理盐水弯盘中备用。穿刺操作让助手在穿刺点上方结扎止血带，使静脉充盈。穿刺进针角度为20～30°，直刺血管，见回血后，立即放低穿刺角度，右手拇指及食指固定针柄，左手中指在针尖所在的血管上，减少血液流出，让助手松开止血带，置入PICC导管用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐将送人静脉，用力均匀缓慢。当导管进入肩部时，让患儿头转向穿刺一侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉，送管速度不宜过快，一边推注肝素盐水，一边缓慢送管，并抽回血，以确保导管始终在静脉内，将导管完全置人所需深度。抽出穿刺针，用肝素盐水注射器抽吸回血，并注人生理盐水，确保通畅，连接三通，置管成功。穿刺部位固定用75％酒精棉球清理消毒穿刺点周围皮肤，将体外导管放置呈“S”状弯曲，在穿刺点上方放置伤口贴，吸收渗血，覆盖透明膜在导管及穿刺点部位上方。术后摄X线片确定导管的尖端的位置，上腔静脉或锁骨下静脉。
2 结果
60例患者中置管成功有58例，成功率97%，发生静脉炎1例、导管堵塞1例、导管相关感染1例，导管破裂1例，穿刺点出血1例。
3 回顾护理分析及不良事件防治
3.1静脉炎静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%-9.7%[2］，发生原因：穿刺技术不够熟练，反复送管、导管过粗，导致血管内膜损伤；置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和患者的特殊体质有关，也有可能是护理观察不到位。处理方法：每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日3次，连续应用10天，可同时应用阿司匹林等药物。预防措施：置管前消毒时要等到消毒剂晾干后再行穿刺，否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成化学性刺激，引起静脉炎；输入刺激性药物如某些化疗药时，可用硫酸镁湿敷；导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静
脉炎；置管术后护理应做好PICC交接班制度，定期查看患者静脉是否有异常情况并及时处理，患者也应配合护士，一旦发现有不适感，应及时告知护士。
3.2导管堵塞是PICC置管后主要并发症之一。发现导管堵塞应在6h内处理，此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。原因：导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等引发的非血栓性堵塞或血液返流在管腔内形成血凝块或血栓。处理方法：导管扭曲打折时，解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端，因血液返流形成血栓阻塞导管，此时可采用肝素或5000u/ml尿激酶三通疏通堵塞，若一次不成功可反复几次，必要时也可采用负压灌注尿激酶的方法。防治：经常观察滴速，发现滴速低于50滴每分时应检查导管有无堵塞，在推注不同药物时，之间应用生理盐水20ml脉冲式冲管，以防止因药物的配伍禁忌导致纤维蛋白沉淀物而堵塞管道；在封管时当使用带有针头的注射器时，在注射器内还有最后0.5ml注射液时，以边推注边退针的方法，拔出注射器的针头；封管应采用正压封管。
3.3导管感染：原因：感染多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。处理方法：进行理疗、热敷、加强局部护理、换药等，如患者正在使用PICC没有其他明确感染灶，冲洗管路后立即发生发热寒战，可取外周血和经导管血作血培养，根据培养结果正确选取抗生素，一般无需拔除导管，但超过48-72小时症状不好转可考虑拔管。防治：无论置管操作过程中还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。其次应定期换药，每周2～3次用碘伏换药，每次15秒以上，范围包括肝素帽、正压接头的顶端
及边缘，可有效预防感染。尽量使用一体化输液系统，尽量减少导管远端的附加装置，连续输液每24小时更换输液器。定期导管口细菌培养及更换肝素帽应1次/周。
3.4导管破裂：原因：大多由于固定方法不正确以及暴力冲管所致。处理方法：立刻拔除PICC予他处重新置管。预防措施：这个问题少见但应引起重视，严格采用正压脉冲式冲管方法，置管宣教时特别强调置管侧肢体的活动幅度，肢体负重的重量等。
3.5穿刺点出血：原因：穿刺针粗而导管过细，患者凝血功能异常，反复穿刺等【3】。处理：冰袋压迫穿刺处10-15分钟，并于3天内尽量减少屈肘的动作。预防措施：加强术前访视，了解凝血功能，同时熟练操作技术。
外科患者多不能正常进食，需要静脉营养支持，与传统深静脉术相比外周静脉置入中心静脉导管有患者痛苦少，穿刺风险小，并发症少等优点，在外科治疗中发挥了积极的作用，只要能掌握熟练地操作技术，采取适当合理的护理措施，外周静脉置入中心静脉导管还是安全有效的。同时完善PICC专家制度，制定解决方案并予以指导实施，使PICC置管的护理更加科学化、标准化、规范化。
参考文献：
［[1］张静.PICC在内科重症监护室的应用及观察[J].护士进修杂志，2002，17（10）：785-786.
［2］许璧瑜，成守珍，揭素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理，2003，9（5）：361-362.
［3］宋莹莹，丹金秀，王军.PICC置管临床常见并发症的预防和护理[J].中华护理杂志，2008，2（6）：59-60.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-35227.htm
