肠内营养在急性重症胰腺炎中的早期应用

来源:用户上传      作者: 应素平

　　[摘 要] 急性重症胰腺炎（ASP）经空肠早期进行肠内营养，临床效果良好，既纠正了病人的营养不良，亦维持了胃肠道功能的完整，保护肠粘膜屏障，同时还使胰腺处于休息和恢复状态，因此，对于急性重症胰腺炎（ASP）的患者应提倡早期应用经空肠的肠内营养。早期肠内营养在ASP 中的应用是安全有效的，可以降低ASP患者的死亡率。
　　[关键词] 急性重症胰腺炎；肠内营养
　　急性重症胰腺炎（Acute Severe Pancreatitis，ASP）发病急，病情凶险，病死率高达20%～30％，是目前急腹症中最为棘手的问题之一。ASP是一全身性的炎症反应，常伴有各器官衰竭和局部并发症。病人处于高代谢和高营养需求状态，治疗需要包括营养支持在内的多学科协作。近3年来，本院消化内科对17例ASP患者，在急性期实施外周静脉营养加早期肠内营养，取得比较好的效果，报道如下：
　　1.临床资料
　　1.1 一般资料
　　本院消化内科自2008―02～2011―02共收治ASP患者21例。全部病例诊断标准参照2000年杭州第八届胰腺外科会议标准［1］。其中17例患者发病早期应用肠内营养，其他4例因病情凶险、进展恶化迅速，于入院24h内均转入我院普外科行手术治疗或转入上一级医院进一步治疗，未能进行肠内营养治疗。早期应用肠内营养的17例患者中，男11例，女6例，年龄27～76岁，平均43岁，其中胆源性胰腺炎5例，暴饮暴食或饮酒史10例，无明显诱因者2例。入院情况多为左中上腹部突发持续性疼痛，伴有不同程度的腹膜刺激症，发热9例，恶心呕吐15例，黄疸2例，腹胀13例。17例血尿淀粉酶均增高，腹穿抽出血性腹水者11例。未见左腰部皮肤改变（Grey- Turner征）及脐周皮肤蓝色改变（Cullen征）。17例患者均为APACHE Ⅱ评分≥8分，Balthazar CT分级≥2级。
　　1.2 综合治疗措施
　　①抗休克治疗，维持水电解质酸碱平衡。②胰腺休息疗法：禁食水，胃肠减压，生长抑素及H2受体阻滞剂的使用。③预防性抗生素应用，主要针对肠源性革兰阴性杆菌移位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑等。④镇静、解痉、止痛。⑤应用中药如大黄等清热通腑导泻。⑥营养支持：外周静脉营养加早期的肠内营养，能量估计采用H-B公式计算。
　　1.3 早期进行肠内营养
　　患者于入院后48小时内安置鼻肠营养管，营养管端必须进入空肠30cm以上，方法有：1）病人平板式半卧于X线透视板床上，采用血管造影导管线，先经鼻孔在透视下插入空肠上端，然后循导丝将营养管置入。2）利用管端封有金属球的加重营养管，借助胃肠道的蠕动而自行下降，鼻孔外的营养管取20cm弯成弧形固定于鼻尖上，24～48h内可达到空肠上段，证实营养管位于空肠内，固定外端防止脱落。当日输500mL等渗盐水，第3日给予能全力500mL和等渗盐水 500mL，以后逐渐增加至能全力1000～1500mL/天，同时通过营养管输注一些米汤、牛奶、菜汤、肉汤等，以蠕动泵持续泵入，连续滴注可持续 16～24h。喂养的速率必须使病人在初期有足够的时间适应肠内营养，一般需要3～4d的起动期，其间不足的营养素，可由外周静脉补给。待腹部体征消失，血尿淀粉酶正常，可拔除营养管。
　　1.4 治疗结果
　　17例患者，无一例死亡。置管时间14～30d，检测血尿淀粉酶未见增高，腹部体征未见加重，患者无特殊不适，均能很好耐受，病人营养状况改善，同时住院费用降低。
　　2.讨论
　　急性重症胰腺炎是一全身炎症反应，常伴有器官衰竭和局部并发症，病人处于高代谢和高营养需求状态。质谱仪测定，ASP的总体能量消耗是应用Harris- Benedict公式预计的静息能耗的1.49倍，营养物氧化率计算显示蛋白高分解率，糖异生和脂肪水解增加，若持续时间长，并伴有饥饿，常导致瘦体组织迅速丢失，并发症和死亡率增加。因此，在现代治疗中，营养支持是ASP必不可少的措施之一。1974年，Teller首次报道应用完全肠外营养（TPN）治疗ASP，取得非常显著的疗效，此后肠外营养在治疗ASP中得到广泛推广应用。然而，随着对肠外营养的进一步认识，长期TPN治疗所带来的诸多问题，已为临床医师所重视：1）TPN时，肠粘膜由指状绒毛变成叶状绒毛，引起肠道粘膜萎缩，提高机体的应激，增加全身炎症反应。2）长期TPN时，可导致Glu 的缺乏。现已证实在全身感染时，进入肠道内的Glu最低，影响肠粘膜和免疫细胞的代谢，将导致肠道内细菌移位，增加医源性感染，败血症及器官衰竭的机会。 ASP的死因80%是胰腺及胰周组织的继发感染［2］，这些继发感染的病原菌大多数为大肠杆菌，肠球菌和厌氧菌，均属肠源性。因此，对急性重症胰腺炎患者的营养支持，仅仅依靠肠外营养是不够的，为保护肠粘膜屏障，应尽早应用肠内营养。
　　但早期经肠内营养治疗急性重症胰腺炎应注意以下几点：1）营养管放在近端空肠30cm处。2）防止营养管在肠道内移位，诱发胰腺炎复发或加重。3）营养素的浓度应由低向高逐渐增加。4）当肠道功能有障碍时，可先应用中药（如大黄等），促进肠道功能恢复后再应用内营养素。5）若出现腹痛或淀粉酶增高应及时转为TPN。6）注意营养液、滴注容器及管道的清洁，不被污染。
　　总之，本组17例重症胰腺炎患者，经空肠早期进行肠内营养，临床效果均良好。既纠正了病人的营养不良，亦维持了胃肠道功能的完整，保护肠粘膜屏障，同时还使胰腺处于休息和恢复状态。因此，对于重症胰腺炎的患者应提倡早期应用经空肠的肠内营养。
　　参考文献：
　　［1］张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中华普通外科杂志，2001，16：699-670.
　　［2］杜鹏，蔡东联.急性重症胰腺炎与肠内营养［J］.胰腺病学，2006 ，27：421-434
　　［3］徐爱娇.早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎疗效观察.现代中西医结合杂志，2008 ，78：810.

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