高血压脑出血急诊微创手术治疗的临床研究
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作者: 阴国来
【摘 要】目的：研究急诊微创手术对高血压脑出血治疗的安全性和疗效。方法：对58例急诊高血压脑出血病人进行微创手术，清除颅内血肿。结果：58例彻底清除血肿。在随后的随访期间，良好18例，残疾但生活可自理者15例，意识清楚但不能自理者10例，植物生存5例，10例死亡。结论：正确的、针对具体患者的微创手术治疗高血压脑出血的安全性高，疗效显著。
【关键词】微创手术；高血压；脑出血；急诊
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0103-02
中老年群体中高血压脑出血患者日益增多，目前治疗方法多样但疗效不定，病死率高。我国运用微创法治疗高血压脑出血取得了良好的成效。
1 高血压脑出血急诊的病例资料与手术方法
1.1一般资料：58例患者中男30例，女28例，年龄40-78岁，平均61.3岁，均有高血压病史，诊断符合诊断标准，病程5-23年。
1.2临床表现：常见症状为：头痛、偏瘫、意识障碍或昏迷等。其中意识模糊23例，肢体瘫痪36例。GCS评分3-5分12例，6-8分34例，9-12分12例。
1.3CT检查：患者入院后CT检查，多为幕上出血，血肿量34-120ml。出血部位多为基底节区、丘脑、小脑、脑叶等，其中基底节区出血比重约为60%，皮质下出血约为25%，其他出血部位占15%。血肿量：25-50ml比重最大为56%，其次为50-80ml为32%，>80ml的为12%。
1.4手术方法：根据头部CT图片，选择头部非功能区，按照三维定位，确定最大血肿层中血肿中心所在体表位置，确定穿刺处无血管搏动感，避开脑膜动脉所在位置。表皮消毒后，大部分患者应使用局部麻醉，如果手术前有呕吐误吸等症状的病人应当施以全麻。在病人头部安装驹井式脑立体定向仪框架，进行CT水平方向定位扫描，在之前所确定血肿中心所在体表位置做一切口，长度约为5cm，在头骨上钻直径3cm小孔，剪开硬膜，以血肿中心为目标，将穿刺导针插入血肿腔，并用注射器负压抽吸液状的胶状陈旧血液，抽吸时应注意力度和速度，抽吸要缓慢，用力要均匀，并不断调整深入程度。如果抽吸顺利，当抽吸量约为75%后，可在腔内安置内径2.5mm的硅胶引流管，如果不顺利则需放弃。固定后注入2万U用5ml生理盐水稀释的尿激酶，并夹闭导管2小时左右然后开始引流，引流时间根据术后CT检查结果而定，当积雪消除，脑室系统恢复通畅后可以拔除导管。
1.5结果：该组病例均于手术后24h―72hCT复查头部，其中56例头部血肿彻底清除，无再出血现象，另有两例基底节区血肿术后加重，经过CT复查，原血腔有再出血现象，全麻后开颅手术清除血肿，一月后意识和肢体力量恢复正常。综合结果，本次手术后10例死亡（17.2%），其中6例因肺部感染死亡，2例因消化道出血死亡，2例死于肺梗塞。手术后6月追踪调查，按ADL（ADL分为五个等级，其中ADL1―ADL3为良，ADL4―ADL5为不良）分级法评分：ADL118例，ADL215例，ADL310例，ADL45例，对比我科2008年1月-2010年12月67例，死亡25例，病死率为37.3%，术后6月随访，ADL分级ADL14例，ADL25例，ADL38例，ADL46例，ADL519例。病死率与恢复良好率有显著优势。
2 对高血压脑出血急诊微创手术治疗的研究
高血压脑出血是急诊常见病，多为突发性疾病，该病致死率高，病情发展迅速，血肿会对周围组织造成压迫损伤，而且血肿及四周细胞有毒物质的累积和生成，会出现继发性脑损伤。
长期以来，挽救生命一直是对高血压脑出血的治疗宗旨，通常都是由内科先进行治疗，如果治疗无效后采用外科手术。因此人为因素使得外科诊治的病人疗效差，死亡率高。传统的开颅手术手术难度大，创口大，恢复困难，致死率高，而微创手术与之相比则有很多优势。
2.1手术快捷
传统开颅手术耗时长，创伤大，而微创手术则有快速清除血肿、紧急减压的功能。与传统手术相比，微创手术还有以下快捷优势：
（1）局部麻醉即可实施手术，对心肺功能干扰和对气道刺激小，脑组织受到破坏小。
（2）手术创伤小，失血少，正常情况下不需要输血，有利于减轻患者的经济负担。
2.2并发症发生率低
肺部感染、消化道出血，癫痫是高血压脑出血常见并发症。影响并发症发生率的因素除了手术前病情的不同外，不同的手术方式也是重要原因。传统的开颅手术要对病人进行全身麻醉，呼吸系统受到抑制，气管插管会创伤呼吸道，对脑组织伤害较大，术后并发症发病率明显上升。而微创手术对心肺，脑组织和气道刺激小，所以相比较于传统的开颅手术，微创手术出血更少，手术更安全，清除血肿也更彻底。
2.3病死率低
开颅手术导致病人脑损伤比较大，是高血压脑出血病人死亡率高达28%-48%。2011年1月――2012年12月67例开颅手术，病死率达37.3%（25例）。求其原因，可能与创口大，脑压板牵拉以及电凝灼烧损伤脑组织供血减少间接损伤有关。而本组58例病例，病死率仅为17.2%（10例），两种方法对比，微创手术具有明显优势。
2.4言语功能恢复
毫无疑问，在清除脑中积血血肿的过程中，拉扯脑压板和电凝无可避免的会损伤到语言中枢。根据以往的工作记录，开颅手术只有35.2%的病例恢复理想，而微创手术无需拉扯脑压板，明显避免损伤语言中枢的可能，即使做穿刺的手术中，损伤了语言中枢，但其损伤范围也会显著减少。
2.5肢体功能恢复
开颅手术进行过程中无法避免损伤运动纤维，从而导致病人肢体运动功能的下降，甚至丧失，而微创手术则减少减轻了这种对运动纤维的损伤面积和范围，根据以往病例，男性62岁患者叶某，左脑叶血肿40ml，右侧肌力iv级，进行微创手术后第3天，右侧肌力有明显恢复，11天后出院时，肌力恢复正常，行走自如。
3 结语：
综上所述，微创手术具有以下特点和和优点：
（1）简捷快速；
（2）对于血肿位置定位准确；
（3）使用局部麻醉，并且对病人系统和器官损伤小，手术时间短；
（4）手术创口小，对脑组织损伤小，易于恢复；
（5）降低并发症发病率；
（6）积血血肿抽吸、引流比较完全；
（7）住院时间短，减轻病人经济负担。
参考文献：
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