探索基于OSCE的渐进式出科考核方法在临床医学教学管理中的应用
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作者:常德 张旭毅
[摘 要] 临床医学教学的目的是培养具有临床基础知识、临床思维和技能的医师，如何评估和检测培养的人才是否掌握相关的知识和技能尤为重要。出科考核是加强临床教管理、监控临床教学质量的重要方法。该文基于OSCE模式对医学生出科考核方式进行改良，以期客观公正反映学生的能力，以考促学和以考促教，从而实验培养高素质的医学人才。
[關键词] 出科考核;OSCE;教学管理
[作者简介] 常 德（1984—），男，安徽安庆人，医学博士，解放军总医院第三医学中心副主任医师，硕士生导师，主要从事肺部疾病的分子病理机制及防治研究（通讯作者）;张旭毅（1985—），男，湖北当阳人，医学硕士，解放军总医院第三医学中心主治医师，主要从事灾害救援、医院管理和医学教育研究。
[中图分类号] R192.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-9324（2020）17-0129-02 [收稿日期] 2019-11-18
临床医学的主要目标是保障人类健康，是一种预防、诊断和治疗疾病的科学理论体系和具体实践活动，需要直接面对疾病、病人，对患者直接实施诊断和治疗，其集理论性与实践性于一身[1]。医学的发展需要传承，培养具有德艺双馨的医务人员是临床教学的重要目标。而如何去培养具有高水平、发展潜力大的医学人才，既具有坚实的理论知识，又具备过硬的实践水平，是当前医学教育中不可忽视的一个重要问题。培养的方式和方法多种多样，其中如何衡量培养出来的医学人才至关重要。出科考核是加强临床教管理、监控临床教学质量的重要方法，包括综合考评和临床能力考核，检测学生综合应用知识和技能的能力，考核不是目的，只是一种促进学习的手段，实现以考促学[2]。渐进式出科考核方法从“阶梯式考核”思维出发，对经典的客观结构化临床技能考试（OSCE）模式进行了改良[3]，减少考站数量，缩短考试时间，降低人力物力消耗，通过不同的考题渐进式衡量考生的实际临床能力。本文就基于OSCE的渐进式出科考核方法相关要素应用于临床教学中的方法进行总结和讨论。
一、出科考核是评估医学生实习效果和实际水平的重要手段
出科考核是对医学生在相关科室的学习情况进行评估的一个重要过程，考核目的是检验学生在相应科室学习阶段对所学基础知识和临床技能的掌握情况，判断其能否顺利进行下一个科室和下一阶段的学习，在已完成学习的科室中还存在什么问题，如何帮助学生解决这些问题。由于出科考核与教学内容的特殊关系，决定了考核是为教学服务的，为医学生掌握扎实的基础知识和过硬的临床技能服务，有利于学生在考核中成长，两者相辅相成，密不可分，需要有机结合起来才能达到理想的效果[4]。出科考核命题与教学内容的有机结合可以让考核为医学生学习服务，使出科考核成为学生学习的指导原则，临床教学为考核服务则可以提升学生在临床学习中的积极性。
二、建立科学的出科考核体系
在临床科室学习的医学生，不仅需要具备理论基础知识，而且还要掌握基本的技能操作和临床思维能力，因此，在设置出科考核内容时，需要涵盖不同的方面，既包括理论基础，还包括临床操作、病史采集、体格检查和临床分析等方面[5]。到科室学习的考生层次不同，从实习生、进修生到研究生和规培生，很难通过一套或几套试题、几项临床操作来检查他们应具备的水平，因此，设立不同等级、不同难度、不同层次的考题很有必要，例如可以设计A、B、C、D、E等不同级别的考试。考核的时候，从低到高，由易到难，逐步、逐级考核（从A到E难度逐渐加大）。每个等级可包括不同类型，如基础知识和临床知识的理论考试、相关科室需要掌握的临床技能操作、病史采集和分析等，除此之外，还需要综合考量综合考评，如政治思想、学习态度、医德医风、出勤率、接诊的病例数量和相关技能操作的工作量。
OSCE，全称是Objective Structured Clinical Examination的缩写，即客观结构化临床技能考试，是目前国际上一种较为流行的临床能力考核，主要对象是临床医学生、低年医生。该方法并不是某一种具体的考核方法，实际上只是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法[6]。通过模拟临床场景提前设计一系列事先设计的实践测试，包括临床资料的采集、文件检索、在医学模拟人上实际操作和标准化病人等。在实际运行过程中，由于每个考生的教育背景、专业、未来从业方法等多方面的差异，很难通过一个标准化的试题进行考核，需结合每位学员的特点开展，需要一种方法能衡量不同层次考生的临床能力。同时，经典的OSCE一般由十几个考站组成，对考生临床能力的各个方面进行全面考查，因而其前期准备工作非常烦琐，人力、物力、财力消耗巨大，考试时间长，运行成本高，比较适合在较小范围内开展。因此，基于OSCE的模式，设计渐进式出科考核方法更具有可行性和实用性。
三、规范评审机制和考生成绩分析系统
基于OSCE的渐进式出科考核方法的落实和实施，依赖于最终的评审和成绩分析方法。考核分为不同级别，每个级别有包括综合评审和临床考核。为了实现出科考核的公平、公正、客观，出科考核要有详细的考核规定和记录材料，而且实行教考分离，即考核的老师和带教老师不同。基于OSCE的渐进式出科考核方法中，综合评估可由科教管理部门和科室制定管理教学的秘书共同完成，所占比例在最终成绩中相对固定小于20%，而临床考核则需要相应专业的专科老师进行，至少有3名以上的中级以上职称评审考官，其中高级职称不得少于1名。A、B、C、D、E每个级别考试独立进行，通过上一级考试后进行下一级考试，不同层次的医学生考试要求达到的层次不同。此外，考试完成后，要对考生的成绩进行个性化系统分析和评价，找出问题所在和薄弱环节，告知考生以加强对相应知识和技能的训练，对不能通过考试的考生需要重新回科学习，不得进入下一个阶段，指导本阶段的学习达到要求。 四、建立出科考核方法的反馈机制
出科考核方法反馈的建立有利于及时了解考核方法是否合理、保证考核的客观合理性从而保证教育质量具有重要意义[7]。任何事物的发展都是一个螺旋式上升的过程，需要不断修正和完善，出科考核方法的建立也是。让参加考核的学生、带教老师和评审考试分别对考核方法进行评价，每个学生出科前后通过组织开展座谈会，无记名调查问卷，评价考核系统，对有欠缺的地方进行改良。这种出科考核方法的反馈机制可以让临床医学教学管理人员及时发现实践中的问题，坚持规范管理、不断改进，最终建立最优化的出科考核方法，不仅能够有利于带教老师在平时教学工作中调整教学方法和教学内容，而且有利于帮助学生掌握应具备的理论知识、技能操作和临床思维能力。
总之，在医学生的培训过程中，出科考核是评价学员对专科知识掌握的一种重要的手段[4]。由于每个考生的教育背景、专业、未来从业方法等多方面的差异，很难通过一个标准化的试题进行考核。基于OSCE的渐进式出科考核方法具有其先进性和科学性，从“阶梯式考核”思维出发，对经典的OSCE模式进行了改良，减少考站数量，缩短考试时间，降低人力物力消耗，通过不同的考题渐进式衡量考生的实际临床能力，在此过程中进行规范考核、合理评审、成绩分析和及时反馈，不断建立出最适合医学生的出科考核方法。相信学生、带教老师、评审老师和教学管理部门的不断努力，以考核为突破口，促进临床教学工作，从而实现高水平的教学和培养出高素质的医学人才。
参考文献
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[5]谢肇，赵永亮，陈自强，等.构建“教，学，督，管”四位一体临床教学模式[D].2008.
[6]孙颖，张剑鹏，赵媛，等.结合OSCE客观结构化临床技能考核实施提高临床教师实践教学能力的思考[J].哈尔滨医药，2015，1.
[7]刘芙蓉，耿金玲，王明生，等.临床医学五年制学生实习出科考核方法研究[J].中国医药导报，2012（09）：142-143.
Abstract：The objective of clinical teaching is to train physicians with basic clinical knowledge，clinical thinking and skills.It is very important to evaluate whether the trained students have relevant knowledge and skills.Examination is an useful method to strengthen clinical teaching management and evaluate clinical teaching quality.Based on OSCE model，here we improves the way of examination for medical students to reflect their ability objectively and impartially，promote learning by examination and teaching by examination，and cultivate high-quality doctors.
Key words：Examination;OSCE;Teaching Management
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