临终关怀典型案例在医学生临终关怀教育中的运用
来源:用户上传
作者:刘涛 张碧茵
[摘 要] 随着我国老龄化程度的不断加快，临终关怀日益受到社会关注。作为医学院校的教师必须重视对医学生进行临终关怀教育。为提高医学生临终关怀教育的实际效果，通过临终关怀典型案例的教学方式，让医学生感受临终患者的心理状态，了解其情感需求和医疗服务要求，从而提升临终关怀教育教学的质量。
[关键词] 临终关怀;案例教学;医学生;教育
医学面对着疾病和生死，医学的存在让人类不断克服疾病，但却无法彻底战胜死亡。在死亡来临之前，人生有一个特殊的阶段，这就是临终阶段。临终关怀，就是在病人的临终阶段对其进行身体心灵的照护，其目的不是为了延缓病人的生存时间，而是通过镇痛和心理疏导等手段，缓解病人的病痛，消除病人及其家属的畏死情绪，以此提高病人的生存质量和尊严[1]。随着我国老龄化程度的不断加快，越来越多的老人将面对临终这一状态，而医护人员也应该为患者提供相应的良好的临终关怀服务。因此，作为医学院校的教师必须重视对医学生进行临终关怀教育。目前国内的临终关怀教育主要以理论知识点的讲授为主，实施模式单一，教育内容不完善[2]。而临终关怀本身具有很强的实践性和情感性，其侧重点在“关怀”，单纯的理论知识点讲授显然不能够满足教学需求。为提高医学生临终关怀教育的实际效果，我们以广州市的临终患者为调查对象，深入了解其内心世界，将采集到的若干典型案例运用于教学之中，让学生们在临终患者的“现身说法”中和生动感人的鲜活案例中学会思索，以便更好地理解临终患者的临终关怀需求，从而在将来的医疗工作中能够为临终患者提供高质量的临终关怀服务。
一、临终关怀案例讲述
在涉及临终关怀内容的课堂教学中，我们为医学生讲述经过努力采集来的五个典型临终关怀案例，将学生代入临终患者的情感与思想世界。这五个典型案例是笔者在走访广州市多家与临终关怀服务相关的机构，选取30名临终患者进行深入访谈，了解他们对临终关怀看法的基础上选出的。由于访谈对象为临终患者，这类患者的身体状况和精神状况比较特殊，有些患者及家属不愿意接受访谈。另外，基于保护患者，部分医院的医护人员也会拒绝调研小组对患者进行访谈的请求。因此，这五个临终关怀案例来之不易，也具有较强的代表性。
1.案例一
时间：2017年12月23日
地点：广州市番禺区市桥医院
被访谈人：何姨
见到何姨的时候，何姨刚好吃完午饭，脖子上插着一根管子，身体消瘦，头发由于癌症的折磨变得稀疏。何姨是个善谈的人，见到有人来拜访非常高兴，还主动邀请笔者吃饼干。由于癌变的位置比较隐蔽，何姨在经过多次曲折、严密的检查后才确诊为子宫癌晚期。不堪放疗的疼痛折磨，何姨最终选择放弃积极治疗。由于病床紧张，放弃积极治疗的何姨面临着被迫出院的尴尬处境。本想到家附近社区医院进行治疗，由于社区医院不具备相应的基础设施条件，拒绝了何姨的入院申请。在医生的介绍下，何姨入住市桥医院的康宁病房，即临终关怀病房。确诊为癌症后，从一开始的不解和否认，到埋怨上天让自己得病，再到后来的无奈接受，何姨经历了复杂的心理历程，最终能够坦然面对自己的身体状况，接受濒临死亡的现实。谈到临终关怀，何姨表示自己不了解，住进关怀病房也只是无奈之中的选择。何姨家境一般，认为自己的疾病给女儿带来很多负担，不仅是金钱上的还有体力和精神的。如果政府能够在医保政策上帮助自己，就可以适当减轻女儿的经济负担，减轻自己的愧疚感。
2.案例二
时间：2017年12月23日
地点：广州市番禺区市桥医院
被访谈人：匿名临终患者夫妇
走到病房门口，遇到一位老爷爷拿着热水壶，精神抖擞，身姿挺拔。这位爷爷和他的老伴都是临终病房中的患者。70多岁的两位老人家精神都不错，与其他需要长时间卧床的患者不同，两位老人的生活完全可以自理，平时的三餐都是自己煮的。知道调研者的来意，奶奶很高兴地说他们也对临终关怀话题很感兴趣，自己还做了一番研究。二人疾病缠身，通过网络媒体等途径了解到临终关怀服务，经过深入探究和思考后，夫妇俩认为接受临终关怀服务对于现阶段的自己来说是最好的决定，于是主动要求住进临终关怀病房，由医护人员来照顾自己。谈起选择临终关怀服务的原因，奶奶说：“对我们两个来说，我们当时选择医院的时候，首先考虑的就是离儿子近，交通很方便。两个老人住在医院，孩子能够经常过来探望的话，我们心情会很愉快，也不会感觉那么孤单。孙子平时放学经过医院也会来病房探望我们。但是，最重要的应该还是医院的基础设施要齐全，如果这家医院没有能够治疗我们病痛的医疗设施和医护人员，离孩子再近我都不能选择这家医院。”说完，奶奶表达了希望能有更多的医院尤其是社区医院开设临终关怀病房的愿望。临终关怀服务的覆盖面广了，才能更好地满足临终患者在接受临终关怀服务的同时也能享受家人对自己的关爱的需求。
探访的整个过程，夫妇俩对人生表现得非常豁达，面对死亡的态度也非常坦然。由于自身了解临终关怀，他们对临终关怀没有一丝抗拒之情，反而希望能有更多的临终患者接受临终关怀服务，提高自己的生命质量。
3.案例三
时间：2018年1月14日
地点：广州市友好医院
被访谈人：严阿姨
88歲高龄的孤寡老人严阿姨除了眼睛和嘴巴，身上其他地方都没办法动弹，已经完全丧失自理能力，只能整日躺在病床上，由护工进行24小时照顾。陪同和照顾阿姨的护工已经照顾她一年多，这位护工之前是照顾严阿姨老伴的，老伴去世后，接着照顾严阿姨的儿子直到他离开人世。严阿姨的日常起居都由这位护工来照顾，护工笑称她和患者的关系“是护工也是家属”，是她唯一的亲人。长期卧床不动的患者容易长褥疮，皮肤会溃烂，健康卫生状况会变得非常糟糕。医院中的医护人员需要照顾整个病区的病人，无法对每位病人进行细致、长时间的护理。而护工的24小时的贴身照顾，定时频繁地擦洗身体、帮助临终患者翻身等行为，是延续临终患者生命、提高临终患者生命质量的重要原因。 4.案例四
时间：2018年1月20日
地点：广州市第一人民医院
被访谈人：陈爷爷
96岁的陈爷爷是一名离休干部，比较严肃，为人比较谨慎，对觉得敏感、涉及隐私的问题都不予回答。陈爷爷的护工告诉采访者，陈爷爷比较高傲和孤僻，对自己的隐私比较重视。而当笔者问到陈爷爷是否知道自己的身体状况的时候，护工急忙示意采访者不要问这个问题。“他（指陈爷爷）不喜欢别人提他的病情，一提他就会发脾气，乱丢东西，对死亡很恐惧。”为了安抚陈爷爷，家人和每天在身边照顾的护工都对陈爷爷的病情不予提及，对“生病”或者“死亡”话题非常避讳。陈爷爷这一生非常有故事性，经历过抗日战争，见证了新中国成立，经历了许多的风风雨雨，现在享受着改革开放带来的幸福生活。陈爷爷性格强硬、倔强、不服老，不愿意承认自己在这美好的时代要面临死亡的事实，希望自己的生命能够长一些，留在这个世界的时间更多一点。
谈到临终关怀，陈爷爷表现出很抗拒的态度，认为“临终”二字伤其自尊。“我现在生活虽然无法完全自理，但我还能动，怎么就临终了！”
5.案例五
时间：2018年1月21日
地点：广州市第一人民医院
被访谈人：匿名爷爷
在采访者与爷爷开始访谈没多久，82岁高龄的爷爷便主动提出他想要安乐死，希望国家能够尽快让安乐死合法化。問起原因，爷爷告诉采访者，他不经意间从别人口中得知安乐死的相关知识，认为安乐死是他解脱目前状态的最好选择。
爷爷坦然说自己不害怕死亡，只是害怕死得没有尊严。爷爷的父亲上个世纪九十年代因病去世，由于当时的医疗条件比较差以及家庭经济状况不好，不能承担高昂的治疗费用，没能让父亲得到良好的护理和治疗，导致父亲死的时候身体散发臭味，皮肤大面积溃烂。爷爷害怕自己离开人世的时候和父亲一样。而安乐死这个手段能够保留自己最后的尊严。当笔者告诉爷爷，临终关怀服务能够满足他对维护生命尊严的这一要求的时候，爷爷果断地说：“还是安乐死好，临终关怀还是会给人带来痛苦，只是通过一些手段延长了生命。既然自己的病情已经无法治愈了，就没有必要再进行治疗。我是一个农民，经济收入不高，继续在医院里治疗，只会增加自己和家人的负担。”
二、对典型案例进行解析
在为医学生讲述完以上五个典型的临终关怀案例之后，教师需要进一步对这些案例进行分析与总结，概括提炼出临终患者的临终关怀需求，以及临终关怀服务目前存在的问题。
1.对临终关怀的认知度影响着患者生命质量的提高。案例二中的老夫妇通过互联网等手段了解了临终关怀，主动选择临终关怀服务，心态比较豁达，应对死亡和伤痛更加坦然，树立了正确的生死观。老夫妇虽然身体状况不佳，但是精神状况还好，每天保持愉悦的心情是他们生活的宗旨。案例五中的爷爷由于不了解临终关怀，认为只有安乐死才能让自己有尊严地离去，拒绝接受临终关怀服务。其实临终关怀的创立和发展正是为了在尽可能提高临终患者生命质量的同时更好地守护临终患者的尊严。人们对临终关怀的陌生甚至误解，极大地阻碍了临终关怀事业的发展，不利于提高临终患者的生命质量。
2.加强死亡教育有利于缓解患者的心情负担。死亡教育是关于死亡问题的教育，涉及哲学、伦理学、社会学、人类学、教育学、医学、心理学等学科[3]。正确的死亡观有助于减轻临终患者对死亡的恐惧和心理负担，缓解自己和家属的悲伤情绪。
中国传统有一种观念叫“好死不如赖活着”，主张注重生命的长度而不是质量。在这种观念的影响下，当人们不得不面临死亡的时候，往往产生很多负面的情绪，否认自己生病面临死亡的事实，甚至出现某些极端行为。一定程度上，这种精神压力会导致患者病情恶化。而案例二中的老夫妇树立了积极的生死观，两人乐观积极的心态让他们有一个良好的精神面貌，减轻了自己和家人的精神负担，提高了生命质量。
3.精神需求的满足有利于缓解临终患者负面情绪。面对死亡，患者最强烈的情绪是“恐惧”，一边是对活着的渴望，另一边是对疾病无法治愈的绝望感。伊丽莎白·库伯勒·罗斯在《生命之轮》一书中提出了人濒死前心理发展的五个阶段：否认和拒绝、愤怒、讨价还价、沮丧、接受事实。[4]临终患者每个阶段所经历的时间长短会有差异，但最终都不得不接受自己即将离开人世这一无法改变的现实。何姨从确诊癌症到接受再到放弃化疗，正是经历了拒绝、愤怒、挣扎、沮丧和接受五个心理阶段。在患者出现负面情绪的时候，患者最需要的就是陪伴和疏导，无论是家人还是医务人员、志愿者都应该帮助患者缓解心理压力，接受死亡，敢于面对死亡，积极面对生命的不如意。愉快的情绪会纾解临终患者及其家人的压力，有利于提高医护人员的医疗质量和临终患者的生命质量。
4.护理工作有利于提高患者生活质量。人们选择社区医院，一个原因是医疗费用相对比较低，另一原因是离家近，方便家人前来照顾。一般入住社区医院的临终患者主要由家属来进行护理工作，由于家属并非专业的护理人员，护理水平和效果参差不齐，容易导致患者长褥疮等情况出现，不利于患者的身体健康。护工在上岗前会接受专业的培训，考核合格后才能上岗，获得资格的护工在上岗期间也会不定时地接受培训和考核，这也就保证了护工的护理水平。护工一方面能够减轻患者家属的负担，另一方面能够给患者提供专业的护理服务，帮助患者更有尊严地走完人生的最后一程。对于部分完全失能的临终患者来说，日夜的陪伴，护工已经成为患者“家人”般特殊的存在。
5.卫生资源配置不足及设施不齐全会降低临终关怀的选择率。目前，我国许多地区临终关怀服务覆盖率低，卫生资源配置不足，而临终患者的数量却呈逐年上升趋势，很容易出现部分临终患者由于得不到医疗机构护理治疗，只能卧病在床，导致身体溃烂等问题。案例一中，何姨在做出放弃化疗的决定后，本想选择社区医院度过自己生命的最后一段日子，却因为社区医院没有相应的治疗设备而被拒绝。案例二中的奶奶也认为，医疗基础设施是否齐全以及医疗水平高低是临终患者在选择临终关怀服务时首先考虑的因素，没有相应的基础设施，患者就没有办法得到基本维持生命的服务。 三、提升临终关怀质量的讨论
对临终关怀典型案例进行解析之后，还应引导医学生进一步思考如何解决临终患者的关切，以及怎样化解临终关怀服务的当前困境，从而提升临终关怀的质量。可引导学生对此进行讨论，概括为五点内容。
1.临终关怀机构医疗设施齐全是临终患者的首要需求。在自己疾病无法救治的前提下，临终患者做出选择临终关怀服务的时候，首先考虑的是医院的选址，离家近是他们的愿望。于是，社区医院的临终关怀病房成为他们的第一选择。由于目前大部分社区医院只能提供基本的医疗基础设施，而临终患者的病情一般都比较严重，社区医院不具备能够维持临终患者日常基本医疗照护的基础设施和医务人员配置，导致临终患者只能寻找其他具备相应资质、开设临终关怀相关服务的医疗机构。例如案例一中的何姨在最初选择临终关怀服务的时候，女儿家附近的社区医院是她的首选，但是由于社区医院不具备维持何姨生命的最基本的医疗设施和医务人员配置，何姨只能无奈选择位置稍远的医院。
2.满足精神需求是临终患者对临终关怀的关键需求。对于临终患者来说，在住进临终病房后，精神需求是他们最需要、最渴望得到滿足的。在访谈过程中，临终患者提及的精神需求主要有亲情陪伴、社会支持、文化娱乐需求以及宗教信仰的满足。其中，排在第一位的是亲情陪伴。案例二中那对豁达地面对死亡的夫妇，在生命的最后，放不下的是对家人的牵挂，他们最大的愿望是希望能够离自己的孩子近一点，家人的关爱能够给他们带来非常大的支持。在接受访谈的30名临终患者中，有人坦言说没有人来探望的时候很难熬，心情不免会低落，亲朋好友是自己在病房中最渴望见到的人。部分医院为了缓解患者的苦闷之情，主动与社会合作，定期或不定期组织志愿者团队对患者进行安抚活动。
3.提高医务人员的素质是临终患者的重要需求。医务人员是临终患者生命得以延续的依靠，医务人员的医疗护理水平和态度影响着患者的心态和精神状况。临终患者身体状况特殊，极易出现突发状况。同时，由于身体每况愈下，临终患者的心态容易崩塌，走向极端。临终病房的医务人员需要保持良好的精神状态，时刻留意患者的病情变化，在发生紧急状况的时候能够及时安排实施治疗护理措施，挽救病人的生命。在留意身体状况的同时，医务人员要以良好的态度对待临终患者，关注他们的心理状态，给予他们足够的关怀。接受访谈的临终患者中有人直言，医务人员以友善的态度对待自己，会让自己感受到尊重，以积极的心态面对每日的治疗和护理。
4.临终患者需要加强死亡教育。在许多人看来，即使死亡不可避免，人们也不愿意承认它的存在。如果有孩子在病重的家人面前提及“死亡”更是被视作不孝的表现。案例四中，已近百岁的陈爷爷拒绝提及“死亡”的话题，也不允许家人甚至护工提及“死亡”二字。在访谈过程中提到“临终关怀”或者“临终”的时候，爷爷的情绪变得激动，非常抗拒这个话题。而对于临终患者而言，死亡是一个不可避免被谈及到的话题。对死亡的否认会导致患者不能正确地看待自己的病情，生活或者治疗过程中情绪波动大，容易导致血压快速升高，严重的还会导致其他不可挽回的后果。另外，否定死亡会导致人们不能正确地对待临终关怀服务，甚至会认为医院设置的临终关怀病房晦气，严重阻碍临终关怀事业的发展，不利于提高临终患者的生命质量。
5.把临终关怀服务项目纳入医保范畴是临终患者的共同需求。近年来，国家不断出台新的政策和制度，以缓解老百姓“看病贵”“看病难”的问题，医保成为人们在看病过程中优先选择的支付方式。由于只提供基本的缓和治疗和护理措施，临终关怀服务每天收取的医疗费用相对来说较低，但对于需要24小时全天候进行舒缓护理并长期卧床的临终患者来说，长期积累的住院医疗费用是个不小的数目。案例五中，爷爷提到选择安乐死的原因，其中之一就是在医治无效、疼痛缠身的状态下，继续治疗或者护理只会不断累积医疗费用，对于收入水平低下的底层人民来说增加了家庭的经济负担。如果政府能够承担更大份额的医疗费用，将更多的临终关怀服务纳入到医保报销的范畴，减轻患者及其家属的经济负担，将会有更多的临终患者选择临终关怀服务。
总之，通过临终关怀典型案例的教学方式，可以更好地让医学生进入临终关怀的真实场景之中，感受临终患者的心理状态，了解其情感需求和医疗服务需求，从而知晓如何提升临终关怀的服务质量，其教学效果比理论性地宣讲知识点要好得多。
参考文献
[1]伍天章主编.医学伦理学[M].高等教育出版社，2008：214.
[2]王梦云，杨环宇.我国临终关怀教育的现状及对策[J].河北大学成人教育学院学报，2018，（4）.
[3]郭巧红，任小红，周丽娟等.对护生开展死亡教育的探讨[J].护理研究，2009，（5）.
[4]（美）伊丽莎白·库伯勒·罗斯.生命之轮[M].重庆出版社，2013.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/9/view-15197214.htm
