外周动静脉同步换血术治疗重症新生儿高胆红素血症的疗法与护理
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【摘要】 目的： 探讨对新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血治疗的临床效果与护理。方法：对36例新生儿高胆红素血症患儿采用静脉套管留置针进行外周动静脉同步换血。加强术前准备和术中术后护理。结果：36例患儿顺利安全完成换血治疗，未发生脱管，外渗。堵塞，低体温，硬肿，血压不稳，电解质紊乱及感染等并发症，术后血清胆红素下降明显。结论：外周动静脉同步换血，操作方法简单易行，效果显著安全可靠，并发症少见。
【关键词】 高胆红素血症； 换血； 护理
【中图分类号】R722.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0221-02
新生儿高胆红素血症是新生儿常见病，早期新生儿由于各种原因所致的高胆红素血症绝大多数为间接胆红素增高，可透过生物膜及血脑屏障，引起胆红素脑病，导致中枢神经受损，可直接致死或致残。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最快速有效的方法，可换去致敏的红细胞和血清中免疫性抗体，终止红细胞的溶血，及换去游离的胆红素，使其降低到安全水平，防止核黄疸的发生。目前国内外多使用外周动静脉同步换血法，采用留置针技术，简便易行、安全性高，临床治疗效果好，不良反应少。
1 资料与方法
1.1 临床资料：我院新生儿科自2011年4月～2013年6月收治新生儿高胆红素血症1056例，其中换血36例，换血患儿中ABO血型不合溶血症6例，Rh血型不合溶血症0例，核黄疸2例。
1.2 方法
⑴换血指征：足月儿出生24h，48h及72h的血清胆红素分别为257μmol/L， 340μmol/L，428μmol/L；早产儿根据胎龄、日龄及体重或第一胎病史者可放宽指征；具有核黄疸征象者。
⑵换血方法：根据换血目的选择合适血源，换血量按照患儿血容量两倍准备，采用24型号静脉留置针开放一条动脉和两条静脉通道，在监护仪无菌操作下经外周动静脉以2～4ml/kg/min速度同步均匀换血，同时静脉补钙。
⑶患儿准备：于NICU进行换血，NICU必须具备空气层流净化消毒设备，换血前减少人员流动，保持室温24℃～26℃，湿度50%～60%。①胃肠道准备：术前禁食4h，或插胃管将胃内容物抽空，防止术中呕吐引起窒息。②镇静：术前30min按医嘱予苯巴比妥钠5～10mg/kg静脉注射，或予10%水合氯醛灌肠。③ 建立动静脉通路：用密闭式静脉留置针建立两路静脉通路，一条路动脉通路。配血，术前按医嘱静脉点滴人血白蛋白，葡萄糖酸钙，并予蓝光照射治疗和心电监护。
⑷血液准备：①术前抽血检查：血气分析、血常规、电解质、肝功能、胆红素、血培养加药敏、HIV、HBV及HCV并做好交叉配血及通知血库准备<3d新鲜血液；②血液的选择为Rh血型不合溶血病，采用与母亲Rh血型相同，与病儿ABO血型一致的血液。ABO血型不合溶血病。采用洗涤“O”型红细胞，“AB”型血浆混合的血液。亦可选用抗A或抗B效价不高的“O”型血液；③换血量以150～180ml/kg计算，一般换血量按照新生儿血容量2倍来准备；④ 换血方法 在无菌操作下经外周动静脉以2～4ml/kg/min速度同步均匀换血。
2 结果
36例患儿顺利安全完成换血治疗，未发生脱管，出血，外渗，堵塞，低体温，硬肿，血压不稳，电解质紊乱及感染等并发症，术后血清胆红素下降明显，平均血清胆红素下降率为46.59%。
1 护理与讨论
换血后护理
（1）换血后继续蓝光治疗：光疗时间根据患儿黄疸消退程度而定，一般24～48h。注意保持光照面玻璃板透明度，如患儿出汗、大小便应及时清除，以免影响光疗效果。
（2）密切观察病情：术后每小时测体温、心率、呼吸、血压。密切注意有无青紫、惊厥、水肿、嗜睡、肌张力低下等核黄疸早期症状；注意有无并发症（心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等），若有异常及时报告医师。
（3）患儿一般情况良好，术后4h可试喂糖水，无不良反应可喂奶，并应注意有无呕吐。
（4）密切观察动脉穿刺点有无渗血及出血征象，保持局部清洁干燥，防止感染。
（5）经常更换患儿体位，防止肺不张或肺部感染。按医嘱预防性运用抗菌素，防止败血症。
（6）保暖：持正常体温非常重要，因体温过低易发生硬肿症、酸中毒、低血糖，并可加重黄疸等。而体温过高，水分丧失增加，若不注意补充水分，易导致脱水和高钠血症。血液浓缩时红细胞破坏增多，引起血清胆红素升高而加重黄疸。
（7）血糖监测：新生儿易出现血糖代谢异常，换血时输入大量葡萄糖易引起高血糖。而禁食、换血后因高胰岛素血症又易出现低血糖[3]，换血时和换血后血糖监测十分重要，发现异常及时报告医生。
（8）换血后若血红蛋白小于100g/L，可少量输血。本组有9例患儿需再次输血。若胆红素又大于342μmol/L，可考虑再次换血。
（9）补充葡萄糖酸钙 换血时钙的消耗增多，极易出现低钙血症。
4 讨论
外周动静脉同步换血术与传统的脐静脉单通道换血术相比，有很多的优点：①外周动静脉的开放简单，脐静脉插管相对复杂，尤其是对日龄偏大的新生儿。②对环境和人员的技术要求相对要低。③动静脉同步换血，动脉端的血液只出不进，静脉端的血液只进不出，管道中不存在不能交换的血量，而脐静脉插管抽血则存在此问题。 ④换血通道为密闭式，感染几率小。⑤脐静脉插管为单管交替抽注，易引起平均动脉压的升降变化，尤其是门静脉的波动易影响肠道血流灌注压，造成肠坏死，放血过快可引起脑室出血。而外周动静脉同步换血，抽血和输血同步进行，减少了血压波动和血流动力学紊乱，从而消除了上述并发症。
参考文献
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