持续性血液净化治疗急性重症胰腺炎的护理
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0241-01
急性重症胰腺炎（severe acute pancreati tisSAP）是多种病因导致胰酶在胰腺内激 活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰 酶增高为特点，当患者出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症时，就称为急性重症胰腺炎[1]。近年来，随着对急性胰腺炎的发生机制、病理生理的深入研究，在常规治疗的同时采用，连续性血液净化（CBP）辅助治疗急性重症胰腺炎，及时清除或下调循环血中炎症介质，吸附内毒素。重新调节机体免疫系统，取得了较好的治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年1月 至2012年9月 我科共收治重症急性胰腺炎患者30例，男性21例，女性9例，年龄32-70岁，平均年龄50岁。30 例患者经过影像学检查及生化检查后均确诊为急性重症胰腺炎。急性重症胰腺炎的诱因：胆源性22例，酒精性2例，暴饮暴食3例，原因不明的患者 3例。
1.2 治疗方法：3 0例均采用常规治疗措施，充分补液、禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制、预防性应用抗生素、营养支持、呼吸机辅助呼吸等治疗。 ① 使用的是 Pnsmaf lex仪器，AN69（M 100）的滤器，采取颈静脉或股静脉置管、双腔导管，建立体外循环；②置换液：配方是生理盐水 2 000 ml，灭菌注射用水 750 m l， 10%氯化钾 8 m l，50%葡萄糖 7 ml， 25%硫酸镁2 m l， 5%碳酸氢钠 180 ml， 外周静脉持续泵入 10%葡萄糖酸钙， 预防发生沉淀现象。 根据患 者 的具体病情合理调整电解质的成分。选择其置换液流量在 5 000～ 6 000 m l/ h，一般采用前稀释加后稀释 2：1 或者 3：1 的比 例， 血泵的维持血流量选择在 200～ 300 ml/ min， 根据患者的肾功 能情况酌情决定是否给予透析治疗及剂量，连续血液净化时间为头3 d 内每天做 12 h[2]。患者的超滤量调整应根据其全天的容 量负荷与治疗量而定， 超滤量控制在 500～3500 ml： 上机之前常规快速静滴500 m l 低分子右旋糖酐扩容，改善血液粘滞度抗凝通常是肝素钠抗凝，凝血功能很差的做无肝素法，每 30 至60 m i n 予生理盐水 100～ 200 ml 冲洗管路滤器， 一旦发现有凝血 现象动态追加肝素钠剂量。滤器与血路凝血不能解除时及时更换滤器及配套。
1.3 治疗结果：22例患者康复出院，4 例患者放弃治疗，4 例死亡。
2 护理
2.1 严密观察病情：由于重症胰腺炎患者病情严重，采用多功能监护仪，连续监测生命体征 、血氧饱和度，随时观察意识变化。
2.2 生命体征监测：SA P患者常合并有多脏器功能衰竭和全身炎症反应综合征，因此生命体征也常有紊乱，在C BP治疗时监测患者的生命体征也是重点之一。在透析 过 程中，建议 采用 多 功 能 多 参数监测仪 24 h 持续监测患者 的血压、心率 、体 温、呼吸、中心静脉压及血氧饱和度，准确记录每小时生命体征。（1）体温的监测： 虽然 SA P 患者常常会 有 高热情况， 且在透析前透析液会预热处理， 但随着 透析时间的延长，患者体温仍然可能出现下降，特别是高容量血液滤 过时会经常发生。一旦出现体温低于正常，应及时调节机器加温档自动加温并 为患者加盖被服，也可减少超滤量、减慢超滤速度。（2）呼吸的监测：SA P 患者特别是在合并呼吸功能衰竭时常常出现呼吸频率的变化，在CB P治疗时要严密观察其变化。（3）血压和心率：SA P本身可能引起患者心功能衰竭，在C B P过程中患者容易出现血压下降、心率加快、血容量不足而导致休克，此时应及时告知医生适当减慢血泵和脱水的速度，并及时进行抗休克治疗。
2.3 保持出入量、电解质、酸碱平衡：在CBP治疗中，保持出入量平衡至关重要，若超滤过多，可导致低血压休克，不利于肾功能恢复，若输入量过多，则加重心衰，肺水肿，故要将超滤量和置换液量均衡分配在预定的治疗时间内超滤完成，并根据患者的血压、中心静脉压的变化，随时进行调整，每小时总结出入量并记录。定时检测生化指标，并根据检验结果调整置换液钾钠钙碱的入量，以维持内环境的稳定。
2.4 抗感染及营养支持：C BP治疗中，超滤液中抗生素的浓度与血液中持平，这说明进入机体与蛋白结合率低的抗生素将被部分清除，治疗过程中必须及时调整，追加抗生素和主要治疗药物。也可选择将此类药物在间断CBP治疗间期给予。严格无菌操作，导管穿刺口保持清洁干燥，换药1次/天。发现敷料潮湿，及时更换。
2.5 心理护理：由于SA P患者起病急，发展快，病情危重，疼痛剧烈，再加上入住重症监护病房，缺少亲人的关怀，患者易出现焦虑，恐惧心理，因此在护理过程中，设特护，密切与患者接触、沟通并耐心听取患者的倾诉，采取心理疏导，每次操作向患者解释目的，取得患者的信任，增强患者的信心，积极主动的配合治疗，对于不配合治疗的，或出现休克前期烦躁的患者，采取约束带保护性约束。尤其对于CBP治疗的患者，应提前与患者及家属说明原因，告知治疗的必要性，取得患者及家属的支持配合。
2.6 其他护理：（1）护士应熟练掌握CBP机器的性能及操作程序，保证机器设备的正常运行和各导管的通畅，以及密切观察机器动脉压、静脉压 、跨膜压和血流量各参数的变化。 （2）向患者宣讲预防急性胰腺炎的发作知识，养成良好的生活习惯，打造出由护士的被动询问改变为主动教育，由患者被动治疗改变为主动合作、参与配合的新型护患关系[3]。（3）导管部分要妥善固定，密切观察昏迷病人的导管固定情况。对于躁动、不合作的患者可用约束带适当约束，根据病情需要给予镇静剂， 并加强监护[4]。（4）出院后，嘱咐患者劳逸结合，继续合理服药，注意忌油腻饮食， 应清淡低脂肪饮食。
3 小结
CBP是治疗急性重症胰腺炎的重要手段，可以迅速清除血浆细胞因子和炎性介质和各种胰酶，减轻炎症介质对组织器官的损害，维持水电解质酸碱平衡。在采用CBP 治疗SA P的过程中，护理显得至关重要。因为SA P患者本身病情危重， 任何一项治疗出现差错都有可能危及患者的生命，CBP是侵入性治疗，要求护士有高度的责任心和熟练的操作技术，充分了解机器的性能和参数变化的意义， 能及时发现和处理治疗过程中出现的各种情况，保证CBP治疗的顺利进行。
参考文献
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6 版.北京：人民卫生出版社，2007：466-475
[2] 黄雅萍，李佛兰，管保章，等.血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理体会[J].广州医学院学报.2010， 38（2）： 93
[3] 陈念嫦，罗春晓，王云辉，等.血液净化中心常见的护理安全隐患与防范措施[J].当代护士， 2008，17（i）：33-54
[4] 叶向红，刘云.外科危重患者床旁连续血液净化的观察和护理[J].中国实用护理杂志， 2003，5（19）：14-15
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