利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎的研究进展
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摘要：视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的自身免疫性脱髓鞘病变。多数临床实验表明利妥昔单抗对其有较肯定的疗效。本文综述了近年来一些国内对利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎疗效安全的临床研究。
关键词：视神经脊髓炎;利妥昔单抗
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的脱髓鞘病变。其病因复杂，多数认为是遗传易感个体在某种环境因素下发生的自身免疫性疾病。本病好发于青年女性，易造成身体瘫痪、视力障碍、精神智力障碍等症状，且病程反复，进行性发展，严重影响患者生存及生活质量，对社会及患者家属造成了严重的负担。NMO目前的治疗可分为急性期治疗及缓解期治疗，总的来说疗效较差，极易复发、加重。其中免疫抑制治疗对预防本病的复发至关重要，传统多用硫唑嘌呤，但其起效慢、副作用较大。利妥昔单抗是针对B细胞的清除的一种治疗，而B细胞在NMO的发生、发展中起重要作用，故利妥昔单抗被临床医生寄予厚望。本文总结了目前利妥昔单抗治疗NMO的疗效、护理、副作用的相关情况，以便临床医生对利妥昔单抗的治疗有更直观、全面的认识。
一、利妥昔单抗治疗NMO的靶点机制
对于NMO缓解期的治疗，除了传统上如口服糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素等免疫抑制剂，目前许多靶向药如雨后春笋般问世，利妥昔单抗就是其中较为优秀的一种。利妥昔单抗是人鼠嵌合型抗CD20的单克隆抗体，对CD20蛋白发挥拮抗作用。用于NMO患者外周血中CD20+B细胞的清除，CD20+B细胞为浆细胞的前体，故而利妥昔单抗可抑制患者的体液免疫。
二、利妥昔单抗治疗NMO的疗效
多數研究通过评价患者的疾病残疾扩展量表（EDSS）、日常生活自理能力量表（ADL）、年复发率（ARRC）评分来评价疗效，EDSS评分多为有资质的医师评定，ADL评分包括起床、穿衣等日常生活能力。
西安市中心医院神经内科通过随机对照的方法对18例NMO患者进行了研究。对照组给予琥珀酸甲泼尼龙联合静脉注射大剂量免疫球蛋白，实验组在此基础上加用了利妥昔单抗，结果表明实验组EDSS差值高于对照组，ARR明显低于对照组。[3]表明加用利妥昔单抗对NMO患者的疗效有所改善。河南省安阳市人民医院对106例患者采用同样的随机对照方法在急性期激素冲击后;对照组行静滴环磷酰胺，实验组予以利妥昔单抗。实验人员主要评估了视力改善情况，两组较治疗前视力均有改善，但实验组改善幅度更大。
一项对五例NMO患者的研究，五例患者病灶不一，一例局限于脑干，四例病灶位于均大于三个椎体的脊髓。五例NMO患者病情发作后在两次糖皮质激素冲击治疗后均缓解较差，甚至一例有所加重，在使用利妥昔单抗治疗后，病情均得到控制，EDSS明显降低，神经功能恢复较好，随访期间复发例数只有一例。[1]结果表明，利妥昔单抗对难治性视神经脊髓炎也有较好的疗效，然而不足的是此实验病例过少，不能够形成代表性，尚需要临床医生进一步探讨验证。
另一项对八例患者的研究，在患者急性期时，静脉滴注利妥昔单抗，同时前半小时肌注苯海拉明、地塞米松、乙酰氨基酚（具体药物剂量及厂家本文暂不复述），治疗期间监测CD20+B细胞，若计数为0，则立即停止注射。结果表明，治疗后的EDSS评分及ARR均明显小于治疗前，差距有统计学意义，随访表明，注射一次利妥昔单抗的两例患者均出现了复发，剩余六例为注射两次及以上者，无复发。[2]但是注射利妥昔单抗的次数是否与NMO复发率有关尚待进一步探索。
三、利妥昔单抗治疗NMO易出现的副作用及护理
临床实践及研究表明，应用利妥昔单抗较传统免疫抑制剂不良反应相对较少。但仍有不少患者会出现寒战、发热，皮肤症状如皮疹、瘙痒，消化道不适如恶心、呕吐等副作用。同时由于患者卧床时间较长，长期应用激素，故许多患者也会出现呼吸道感染，股骨头坏死等症状。
由于多数NMO住院患者病情重，生活自理能力差，故临床上更加需要医生加强与护士的沟通，加强护理，积极对症处理。大多患者免疫力较差，要求护士在输液等操作中更加重视无菌观念，并需密切关注患者生命体征，注意有无寒战、发热等输液反应，加强对消化道等不良反应的护理，加强对患者所处的环境如温度等合适管理，及时遵医嘱采样检验患者血常规、肝肾功等指标。只有医生护士更加紧密的交流、配合，才能给予患者最好的治疗。
四、小结与展望
视神经脊髓炎由于其高致残率、高复发率、进行性发展及药物疗效较差，对患者的生命、生存质量、家庭与社会造成了很大的负担。近年来众多靶向药物的研发例如利妥昔单抗似乎为众多患者带来了福音，但利妥昔单抗药物的疗效安全有待进一步确定，同时高昂的费用把许多患者拒之门外。本文总结了近年来国内临床医生对本药疗效、副作用的研究，旨在希望为临床医师治疗NMO提供些许帮助。多数结果表明利妥昔单抗对视神经脊髓炎具有较为确切的疗效，副作用相对较少，可改善视力、神经功能，减少复发，延缓病程的发展。然而本文所选的研究均存在样本过少，不具有普遍性及代表性，同时本文未总结国外这方面的研究。另外利妥昔单抗治疗激素不敏感型NMO的疗效、使用本药治疗的剂量、次数对疾病的缓解程度均尚需进一步研究总结。
参考文献：
[1]张隽， 陈海， 康海娟， et al. 利妥昔单抗治疗5例难治性视神经脊髓炎谱系疾病长期疗效观察[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志， 2016， 23（4）.
[2]朱明睿. 分析利妥昔单抗治疗难治性视神经脊髓炎谱系疾病的临床疗效及安全性[J]. 中国医药指南， 2018， 16（21）.
[3]王均清， 徐全刚， 周欢粉， et al. 小剂量利妥昔单抗预防视神经脊髓炎谱系疾病复发的有效性及安全性观察[J]. 中华眼底病杂志， 2018， 34（2）：155.
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