经尿道前列腺电切术后盆底肌锻炼时机的探讨

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　　前列腺电切术（TURP）后早期尿失禁的发生率可达18%，术后拔除尿管后出现压力性或急迫性尿失禁，持续时间长短不一，严重影响病人身心健康及术后生活质量。有文献报道，术前、术后盆底肌训练，能显著降低病人TURP术后尿失禁的发生概率及有效缩短尿失禁的持续时间。但临床中我们发现，术后留置尿管期间训练盆底肌，可增加病人膀胱痉挛及血尿的发生，因此，对TURP术后盆底肌训练的时机进行对比研究，现将结果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2016年5月2018年12月在本院泌尿外科住院行TURP术的76例前列腺增生症（BPH）病人为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各38例，年龄62岁～75岁，能配合治疗的病人，并征得病人知情同意。入选标准：术前行尿动力学检查，排除耐受尿失禁及神经系统疾病，无下尿道外伤史，均为同一水平主刀医生为病人在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术，术中未损伤远端尿道括约肌，术后持续膀胱冲洗2 d～3 d，术后留置导尿管5d～8 d，术后无尿路感染，拔除尿管后无肉眼血尿，未使用其他干预措施处理尿失禁。排除标准：年龄≥75岁者，精神病者，真性尿失禁着，尿道狭窄及梗阻者，伴有神经源性膀胱等器质性病变者，不能坚持盆底肌训练或拒绝复查者。两组病人的病情、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0， 05），
　　1.2 方法选择具有5年以上泌尿外科护理经验的2名护师，指导两组病人训练盆底肌。观察组病人在术后拔除尿管出现暂时性尿失禁时指导盆底肌训练，对照组病人在术前2d、手术当天早晨强化训练1次、术后麻醉清醒继续训练盆底肌，拔尿管后出现尿失禁者则继续训练盆底肌，两组均观察至拔尿管后的第60天为止。训练方法： 盆底肌锻炼即提肛运动，主要内容是反复收缩肛门，深吸一口气，同时收缩上提肛门肌，坚持6-10秒，然后呼气，每次5-10分钟即每次连续训练不少于40下，每日2-3次。训练过程中注意及时评估病人是否掌握正确的方法。出院后指导病人正确记录排尿日记，对日排尿量、次数、漏尿次数等进行详细记录。出院后护士电话回访跟踪2个月：第1个月每周电话随访1次，第2个月每半月回访1次，若联系不到病人，则在原定日期的第2天再次回访。在随访期间发现问题及时给予指导纠正，并应用ICI- Q-SF进行评分，建立纸质档案保存随访资料。
　　1.3观察指标①观察两组病人留置尿管期间膀胱痉挛及血尿的发生率。②术后拔尿管当日暂时性尿失禁的发生率、发生程度及持续时间。
　　1，4 评价标准①膀胱痉挛诊断标准;膀胱痉牵是指TURP术后出现膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有尿意，便意急迫感、液体从尿道外口流出，有时可见外溢血性液体，冲洗液血色加深，甚至呈全血性，膀胱内压升高，冲洗不畅，甚至出现反流现象。②血尿：表现为盆底肌训练时膀胱冲恍液颜色加深变为鲜红色血性液。③应用ICI-Q-SF调查尿失禁的发生率和尿失禁对病人的影响程度，可适用于所有尿失禁病人，1C1-Q-SF评分总分0分～21分，分数越高表示漏尿程度越严重（。IC1-Q-SP表主婴包括漏尿量、漏尿频率、何时发生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿为几滴或浸湿一小片，中等漏尿为漏出尿浸湿一大片，大量漏尿指不能控制的尿液全部流出;漏尿频率分为每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次数为1次或者数次。两组病人拔除尿管后：24上内出现1次或以上尿失禁，不管程度如何均列人尿失禁的发生率，由责任护士评价，并跟踪记录病人尿失禁持续的天数，做好记录，比较两组病人拔除尿管后尿失禁的发生率、发生程度及持续时间。
　　1.5统计学方法采用SPSS22. 0统计软件，计数资料选用四格表x2检验、，检验水准a=0.05。
　　2结果
　　观察组病人留置尿管期间发生膀胱痉挛5例、血尿4例，明显低于对照组的10例及9例，其发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），两组术后拔尿管当日暂时性尿失禁发生情况、发生程度及持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
　　2.1两组患者术后拔尿管当日暂时性尿失禁发生情况与程度比较
　　2.2两组患者术后尿失禁持续时间比较
　　3、讨论
　　3.1  TURP术后带尿管期间，训练盆底肌有增加病人术后并发症的风险，前列腺 血供丰富，TURP术后常规留置三腔气囊导尿管.利用注水的气囊压迫前列腺窝，起到止血、引流作用。虽有文献报道，术后带尿管期间训练盆底肌，可不断收缩远端尿道括约肌，促进创面炎症水肿的吸收，减少局部炎症水肿影响括约肌的关闭，起到控制排尿作用”。但临床中发现，训练盆底肌时，因外力牵拉导尿管在尿道内上下移动，导致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損伤，出现血尿、水肿等。同时，导尿管移动导致气囊与膀胱壁接触，可刺激膀胱肌肉引起强烈收缩.导致膀胱痉挛发生。而膀胱痉挛会加重出血，反之，出血形成血块堵塞冲洗管又可促进膀胱痉挛.两者互为因果，从而有增加膀胱痉挛及血尿的发生风险。
　　3.2  TURP术后拔除尿管时出现尿失禁再训练盆底肌的优点：盆底肌 与尿道外括约肌均属盆底肌结构组织，而盆底肌肉筋膜及韧带不仅调控尿道的收缩，还是盆底肌与尿道外括约肌主要的连接组织，因此.提高盆底肌的运动性和张力可增强盆底肌肉筋膜及韧带的功能，改善远端尿道括约肌的控尿能力，降低压力性尿失禁发生的概率。虽有文献报道1.盆底肌训练时间越早，频率越多，TURP术后发生尿失禁越少。但由于术后拔除尿管时才知晓有无尿失禁的发生，因此，术前开始训练盆底肌，对尿失禁缺乏足够的认知，未能引起病人思想上的足够重视。且盆底肌训练是-种抽象的方法，部分病人难以掌握正确的方法，手术当天早晨强化训练，病人可因手术导致心情紧张，容易遗忘训练;术后麻醉清醒期间，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人难以坚持锻炼，加上术后带尿管期间训练盆底肌可增加膀胱痉挛及血尿的发生，及由此带来的痛苦，易使病人产生恐惧心理。因此，病人的信任感和训练的依从性大大降低。于拔除尿管时出现尿失禁，病人已感受到因尿失禁带来的痛苦，此时指导其训练盆底肌，可提高训练的依从性和积极性，从而确保训练效果。从表1、表2可见，两组病人术后拔尿管当日暂时性尿失禁的发生率、发生程度及持续时间差异无统计学意义。
　　综上所述，TURP术后拔除尿管出现暂时性尿失禁时指导病人盆底肌训练，可以降低因术后带尿管期间训练盆底肌引发膀胱痉挛及血尿的风险，从而提高病人训练的依从性和积极性，故而不会降低训练效果及减慢康复速度具有可行性，值得在临床推广。
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