孕期盆底肌肉训练对产后盆底功能及第二产程的影响

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　　[摘要] 目的 探討孕期盆底肌肉训练对产后盆底功能及第二产程的影响。 方法 选择2017年1～8月在我院进行孕期保健并分娩的孕产妇200例为研究对象，随机分为干预组与对照组，各100例。对照组进行常规孕期保健及健康教育，干预组自孕14周开始进行盆底肌肉训练，至产后42 d。统计两组顺产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血发生率。比较第二产程时间、产后3个月阴道收缩压、阴道静息压、阴道收缩持续时间，压力性尿失禁及盆腔脏器脱垂发生率。 结果 干预组剖宫产率显著低于对照组，新生儿窒息率、产后出血率显著低于对照组，第二产程时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。产后3个月，干预组VSP、VRP显著高于对照组，阴道收缩持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。产后3个月，干预组压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 孕期进行盆底肌肉训练能够显著缩短第二产程，改善产后盆底功能。
　　[关键词] 盆底肌肉训练;第二产程;产后;盆底功能
　　[中图分类号] R714.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）09-0056-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effects of pelvic floor muscle training during pregnancy on postpartum pelvic floor function and second stage of labor. Methods A total of 200 pregnant women who underwent pregnancy care and delivered in our hospital from January to August 2017 were randomly divided into intervention group and control group， with 100 cases in each group. The control group underwent routine pregnancy health and health education. The intervention group performed pelvic floor muscle training from the 14th week of pregnancy to 42 days after delivery. The incidence of natural labour， cesarean section， neonatal asphyxia， and postpartum hemorrhage were counted. The second stage of labor， vaginal systolic pressure at 3 months after delivery， vaginal resting pressure， vaginal contraction duration， the incidence of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse were compared. Results The cesarean section rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group. The neonatal asphyxia rate and postpartum hemorrhage rate of the intervention group were significantly lower than those of the control group. The second stage of labor in the intervention group was significantly shorter than that of the control group. And the difference was statistically significant（P<0.05）. At 3 months after delivery， the VSP and VRP in the intervention group were significantly higher than those in the control group. The duration of vaginal contraction in the intervention group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 3 months after delivery， the incidence of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse in the intervention group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Pelvic floor muscle training during pregnancy can significantly shorten the second stage of labor and improve postpartum pelvic floor function. 　　[Key words] Pelvic floor muscle training; Second stage of labor; Postpartum; Pelvic floor function
　　妊娠过程中子宫随着妊娠期的增加而增大，因重力作用，增大的子宫对盆底牵拉作用导致盆底软组织不同程度的损伤;另外，妊娠期激素变化，影响盆底组织胶原的代谢，盆底组织受到的支持作用减弱，盆腔器官脱垂风险增加[1，2]。在妊娠期以及分娩过程中，阴部神经、肛提肌神经受到机械性损伤，也是重要的盆底功能障碍发生机制。盆底肌功能也影响第二产程时间[3，4]。既往盆底肌肉训练主要在产后，预防盆腔器官脱垂以及尿失禁等相关疾病。本文在孕期就指导孕妇进行盆底肌肉训练，并取得了较好的效果。现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　纳入2017年1～8月在我院进行孕期保健并分娩的200例孕产妇。纳入标准：无孕产史，单胎，宫内妊娠，依从性高，孕14周入组，对本次研究知情同意。排除标准：孕前、孕期有尿失禁，孕前有阴道壁脱垂，盆腔脏器脱水，妊娠高血压综合征，生殖道畸形。年龄20～35岁，平均（27.1±5.2）岁;文化程度：初中及以下22例，高中、中专75例，大专及以上103例。随机分组，干预组100例，对照组100例，基本资料两组间比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。
　　1.2 干预方法
　　对照组进行常规孕期保健，常规健康教育，产前及产后常见健康教育，讲解妊娠、分娩对盆底肌的损害，讲解盆底肌肉训练的方法以及意义。干预组在孕妇孕14周时，即进行系统的盆底肌肉训练指导。孕妇分配专职医护工作者一对一指导盆底肌肉训练，发放健康手册，讲解盆底肌群结构以及生理功能。通过“生物反馈”方法帮助孕妇找到盆底肌肉群，指导孕妇识别，指导其进行有意识低控制盆底肌，在指导下进行肛门缩进动作，每天3次，每次15 min，训练持续至产后42 d。
　　1.3观察指标
　　统计两组顺产、剖宫产、新生儿窒息、产后出血发生率。比较自然分娩者第二产程时间。产后3个月采用盆底肌肉康复仪器测阴道收缩压、阴道静息压、阴道收缩持续时间;产后3个月统计压力性尿失禁及盆腔臟器脱垂发生率[5]。压力性尿失禁为喷嚏或咳嗽等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口渗漏。盆腔脏器脱垂为盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常，以外阴部块物脱出为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，外阴部出血、炎症等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS15.0统计学软件进行数据数据分析，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果
　　2.1 两组剖宫产、顺产、新生儿窒息、产后出血发生率级第二产程时间比较
　　干预组剖宫产率显著低于对照组，新生儿窒息率、产后出血率显著较对照组低，第二产程时间较对照组显著缩短，有统计学差异（P<0.05）。见表2。
　　2.2 两组产后3个月盆底功能比较
　　产后3个月，干预组VSP、VRP较对照组显著升高，阴道收缩持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.3 两组产后3个月盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁发生率
　　干预组产后3个月盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁发生率较对照组显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3讨论
　　盆底肌肉在结构上封闭骨盆底，就像一张“吊网”，盆底脏器，包括膀胱、尿道、子宫、阴道、直肠等被盆底肌肉紧紧吊住，维持正常位置及功能。如盆底肌肉弹性下降，支持作用不足，就会出现盆底器官难以维持正常位置，影响其正常功能，如表现为盆底脏器脱垂、大小便失禁等。妊娠过程中，逐渐增大的子宫在重力作用下牵拉盆底肌肉组织，导致盆底软组织损伤，妊娠期激素发生变化，影响盆底结缔组织胶原代谢，降低盆底肌肉的支持作用，增加盆底功能障碍的风险。分娩过程中胎头挤压盆底组织，盆底肌肉被拉伸延长，肌肉扩张，盆底肌肉去神经改变，结缔组织间连接分离，这些情况均会影响产妇盆底功能[6-8]。难产、器械助产可导致盆底组织损伤，改变膀胱颈位置，改变膀胱颈活动度，降低尿道闭合压，出现压力性尿失禁[9-11]。无论是阴道分娩还是剖宫产对盆底功能均有一定的损伤[12-13]。妊娠期随着胎儿的长大和羊水量的增多，子宫的体积和重量不断增大，到妊娠足月时子宫内容物比非妊娠期增加约数百倍，子宫重量增加近20倍。胎头在下降过程中直接压迫盆底肌肉，牵拉盆底肌肉，损伤神经肌肉接头[14]。经阴道顺产，盆底神经、盆底肌肉被极度牵拉，特别是耻骨尾骨肌的中间部分，最容易损伤[15]。在分娩过程中，盆底肌肉伸展率达3.26%，非妊娠期女性骨骼肌最大伸展率为1.5%，分娩是的盆底肌肉伸展率是后者的217%。肌肉组织极度伸展，甚至发生断裂，造成损伤。影像学也证实了妊娠和分娩对盆底的损伤。肛提肌裂孔内前方有尿道、中部有阴道，后部有直肠穿过。年轻未产妇做 Valsalva动作时泌尿生殖裂孔面积可以从6 cm2伸展到36 cm2。头围300～350 mm的胎儿头部最小径线平面的面积约70～100 cm2，显然，分娩时泌尿生殖裂孔要极度伸展和变形。MRI基础上合成的计算机模型显示胎头着冠时，肛提肌复合体的前部和中部的伸展率达到3.26倍。研究发现[16，17]，临产和阴道分娩都会引起不同程度的阴部神经损伤。妊娠和阴道分娩产妇的肛提肌既有肌源性改变又有神经源性改变，由于支配肛提肌的盆底神经受到损伤，引起肌肉去神经支配，导致妊娠和阴道分娩后肛提肌Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维比例的改变。分娩引起的阴部神经病变持续存在而且可能成为今后发生失禁的基础。李芬等[18]对宜昌市不同孕妇产后盆底功能障碍性疾病进行筛查，PFD总发生率为39.96%。本次研究中，对照组33%发生盆底脏器脱垂，21.0%发生压力性尿失禁，与既往的研究结果比较接近。而研究组，产后3个月复查，只有5%的产妇发生压力性尿失禁，7%的产妇发生盆腔脏器脱垂，提示经过孕期及产后的盆底肌肉训练，达到了有效预防盆底功能障碍的作用。 　　盆底肌肉训练的目标是提高盆底肌肉的收缩能力，达到治疗、预防盆底功能障碍，改善产妇产后的生活质量。Arnold Kegal于1940最先提出通过Kegal训练加强盆底肌肉力量，以减少尿失禁发生率。随着医疗技术的发展，在Kegal训练法的基础上加上生物反馈技术以及电刺激，能够显著提高盆底康复疗效。在产后的盆底肌肉训练中要求个体化，这与不同的产妇盆底损伤不同有关，个体化的盆底肌肉训练更能达到较好的效果。另外，每个人最初的肌肉收缩能力也存在差异，学习能力也存在差异，有些产妇Ⅰ类纤维有较好的收缩能力，有些产妇Ⅱ类纤维有更好的收缩能力，还有部分产妇难以识别盆底肌肉的收缩。因此，临床上对产后盆底肌肉的康复遵循个体化原则。何心勤等[19]对孕妇孕期进行盆底肌肉训练，结果显示有效降低孕晚期压力性尿失禁的发生率，并且可以改善盆底肌肌力。刘颖琳等[20]孕期实施盆底肌肉锻炼，盆底肌肉锻炼8周后盆底肌肉张力[VRP、VSP分别为（53±14）、（96±25）cmH2O]高于对照组（46±12）、（89±27） cmH2O （P<0.05）]。锻炼组第二产程为（60±28）min，明显短于对照组的（76±17）min，P<0.05。产后6周随访，锻炼组POP-Q分度0度所占比例为68.07%（113/166），对照组为50.31%（82/163），两组比较P=0.001。与本次研究结果一致。在本次研究中，研究组孕妇在孕14周开始盆底肌肉训练，至产后42 d，结果显示研究组孕妇产后3个月盆底功能指标[VSP（43.1±5.8）cmH2O，VRP（6.2±4.9）cmH2O，阴道收缩持续时间（5.8±0.8）s]等均优于对照组，降低剖宫产率（13.0%），缩短第二产程时间（52.1±11.3）min，提示孕期盆底肌肉训练能够显著提高顺产率，缩短第二产程，改善产后盆底功能。
　　综上所述，孕期进行盆底肌肉训练能够显著缩短产妇第二产程时间，降低剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率，提高产后盆底功能，升高VSP、VRP，延长阴道收缩持续时间，降低盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁发生率。
　　
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　　（收稿日期：2018-11-26）
　　[基金项目] 浙江省医药卫生科技计划（2018ZD032）
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