盆底肌力联合盆底超声评估分娩方式对产后早期盆底功能的影响

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　　摘要：目的  探討不同分娩方式对产后早期盆底解剖结构和功能的影响。方法  收集2015年4月～2016年7月在中山大学附属第三医院岭南医院分娩，并在产后6～12周复查的产妇共469例，按照分娩方式分为会阴侧切组187例、会阴裂伤组195例和选择性剖宫产组87例。应用盆底肌电生理仪和3D会阴超声两种评价方式评估三组产妇产后产后盆底Ⅰ类Ⅱ类肌纤维肌力异常率、膀胱颈位置、膀胱移动度、Valsalva动作后肛提肌裂孔面积、膀胱后角的开放率及尿道内口漏斗形成率差异。结果  产后盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力的异常率分别为85.92%，84.86%，其中裂伤组的异常率89.74%，88.21%，高于剖宫产组的78.16%，74.71%，差异有统计学意义（P<0.05）。其余组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组间静息状态下膀胱颈的位置比较，差异无统计学意义（P>0.05）;裂伤组及侧切组的膀胱移动度及Valsalva动作后肛提肌裂孔面积大于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），而侧切组与裂伤组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;侧切组及裂伤组的膀胱后角的开放率及尿道内口漏斗形成率高于剖宫产组，差异有统计学意义（P<0.05），侧切组与裂伤组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  选择性剖宫产对盆底功能有一定的保护作用。阴道分娩的女性产后盆底组织结构变化较选择性剖宫产的更明显，会阴侧切对产后早期盆底的结构及功能影响无明显差异。
　　关键词：分娩方式;盆底肌力;盆底超声
　　中图分类号：R714.6;R445.1                            文献标识码：A                            DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.030
　　文章编号：1006-1959（2019）10-0095-04
　　Abstract：Objective  To investigate the effects of different modes of delivery on the anatomical structure and function of the pelvic floor in the early postpartum period.Methods  A total of 469 maternal women who were delivered at Lingnan Hospital of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University from April 2015 to July 2016 and who were reviewed 6 to 12 weeks after delivery were divided into 187 cases of perineal side-cutting group and perineal laceration according to the mode of delivery. There were 195 patients in the group and 87 patients in the elective cesarean section. The pelvic floor electrophysiology instrument and 3D perineal ultrasound evaluation were used to evaluate the abnormal rate of postpartum pelvic floor I type II muscle fiber muscle strength， bladder neck position， bladder mobility， levator ani muscle area after Valsalva movement. The open rate of the posterior horn of the bladder and the difference in the formation rate of the funnel in the urethra. Results  The abnormal rates of postpartum pelvic floor I and II muscle fiber muscle strength were 85.92%， 84.86%，The abnormal rate of laceration group was 89.74%，88.21% higher than that of cesarean section group，78.16%，74.71%，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between the other groups（P>0.05）. There was no significant difference in the position of bladder neck between the three groups（P>0.05）. The bladder mobility of the laceration group and the lateral cut group After Valsalva's action， the area of the levator ani muscle was larger than that of the cesarean section， the difference was statistically significant （P<0.05）， but the difference between the side cut group and the laceration group was not statistically significant （P>0.05）;The open rate of the posterior ventral horn and the formation rate of the urethral funnel in the lateral cut group and the laceration group were higher than those in the cesarean section，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the lateral cut group and the laceration group （P>0.05）.Conclusion  Selective cesarean section has a certain protective effect on pelvic floor function. The changes of postpartum pelvic tissue structure in women with vaginal delivery were more obvious than those of selective cesarean section. There was no significant difference in the structure and function of pelvic floor in the early postpartum period. 　　Key words：Mode of delivery;Pelvic floor muscle strength;Pelvic floor ultrasound
　　盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底组织因本身缺陷、退化、损伤及功能障碍而造成盆腔器官移位或功能异常等一系列病变。在发展中国家，盆腔器官脱垂、尿失禁、粪失禁的发病率分别为19.7%，28.7%，6.9%[1]。美国一项包括7924例非孕期的20岁以后的妇女调查显示，25%的女性至少有一种或以上的盆底相关的疾病，其中尿失禁的发病率为17.1%。文献报道PFD的危险因素主要包括：年龄、种族、产次、分娩、既往盆腔手术史、肥胖、有无家族史、遗传、结缔组织疾病[2]。而报道过的妊娠相关的危险因素包含：孕前体质量指数（body mass index，BMI）、孕期体重增加、第一及第二产程时间、会阴裂伤、会阴侧切及直切、新生儿出生体重等[3-5]。而妊娠和分娩是公认的与PFD相关的独立危险因素，亦是首要的危险因素。本研究通过盆底肌力测定和盆底超声测量，通过电生理学和影像学的方法，来评价分娩方式对盆底组织结构的影响，为产后预防PFD及为产后女性制定康复计划提供相应的临床证据。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2015年4月～2016年7月在中大大學附属第三医院岭南医院产后6～12周常规复查的产妇。最终有469例纳入本次研究，按照分娩方式分为会阴侧切组187例、会阴裂伤组195例和选择性剖宫产组87例。
　　1.2纳入与排除标准  纳入标准：①为单胎妊娠，初产妇;②孕周为37～42周;③年龄20～40岁;④新生儿出生体重为2.5～4.0 kg;⑤无严重的内外科疾病;⑥孕期无吸烟、喝酒等不良嗜好;⑦无长期便秘或慢性咳嗽病史及孕前诊断为PFD的产妇。排除标准：①经产妇;②阴道助产分娩及产程剖宫产者;③Valsalva动作不满意的产妇;④信息资料不全者。
　　1.3方法  本研究采用盆底肌肉刺激治疗仪（PHENIX U2），在产后 6～12周由特定人员测量产妇的盆底Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌力。通过会阴超声（美国GE公司的Voluson E8和Voluson 730 Expert超声诊断仪），观察静息状态及Valsalva动作后尿道内口有无漏斗形成、膀胱后角是否开放及膀胱颈移动度;测量Valsalva动作后，肛提肌裂孔面积。
　　1.4诊断标准  盆底肌力分级<Ⅲ级的产妇定为肌力异常。膀胱后角开放为膀胱后角>140°。
　　1.5统计学方法  采用SPSS 19.0统计软件对资料进行统计分析。计量资料以（x±s）描述，比较用单因素方差分析或秩和检验，计数资料以[n（%）]表示，比较用？字2检验，组间比较采用？字2分割。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1一般资料比较  三组间的年龄、孕前BMI、孕期增重、新生儿体重、孕周、孕次、文化程度、籍贯比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2三组间盆底肌力情况比较  本研究产后Ⅰ类肌力异常率为85.92%，Ⅱ类肌力异常率84.84%。三组Ⅰ类及Ⅱ类肌力异常率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。会阴裂伤组与选择性剖宫产组比较，Ⅰ类及Ⅱ类肌力差异均有统计学意义（？字2=6.773、8.166，P=0.009、0.004），余组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3三组间超声情况比较  本研究469例产妇静息状态下膀胱颈均位于耻骨联合水平线上，尿道内口均无明显漏斗形成，膀胱后角<140°。三组间静息状态下膀胱颈的位置，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组膀胱移动度及Valsalva动作后肛提肌裂孔面积比较，差异均有统计学意义（P<0.05），选择性剖宫产组与会阴侧切组及裂伤组两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而会阴侧切组与裂伤组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3;三组的膀胱后角的开放率及尿道内口漏斗形成率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。组间比较：选择性剖宫产组与会阴侧切组及裂伤组比较，差异有统计学意义（P<0.05），会阴侧切组与裂伤组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3讨论
　　PFD发病率逐年升高，其严重影响女性的日常生活及生活质量，而妊娠和分娩是其发病的重要的独立危险因素，随着国家“二孩政策”的放开，我国育龄期女性的分娩人数及次数不断增多，受PFD困扰的女性也将不断增加。
　　盆底肌肉属于骨骼肌，依照其功能特点，主要分为两种，即Ⅰ类和Ⅱ类肌。Ⅰ类肌，其收缩慢，但持续时间长，不易疲劳，主要与盆底支持功能相关。Ⅱ类肌，其收缩快，张力较高，但是易疲劳，与肌肉收缩功能相关。目前已有文献已证实，妊娠本身会对盆底肌力造成损害。刘芬等研究发现，妊娠组及产后组的盆底肌力值，均较健康女性组的肌力下降明显，而两种肌力减弱的程度之间是无明显差异[6]。李淑萍等的研究亦显示，顺产组与剖宫产组与健康女性比较，最大收缩力及持续收缩力均减少，其中顺产组明显低于正常组[7]。而目前关于不同分娩方式对盆底肌力的损伤是否有差异，剖宫产是否是盆底组织的保护作用，仍存在争议。本研究对产后盆底肌力研究显示，无论是Ⅰ类或Ⅱ类肌力，不论何种分娩方式，均会对盆底肌力造成明显损害，而三组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）;其中对盆底肌力损伤最为明显的为会阴裂伤组，Ⅰ类及Ⅱ类肌力异常率分别高达89.74%，88.21%。选择性剖宫产相较于顺产两组对盆底肌力有一定的短期保护作用。2015年一项初产妇产后6周全国多中心的研究显示，分娩时会阴裂伤是Ⅰ类肌力下降的危险因素[OR=1.48;95%CI（1.11～1.97）][8]。而本研究中顺产产妇，会阴侧切组与裂伤组的盆底Ⅰ类及Ⅱ类肌力异常比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示会阴侧切对产后早期盆底肌力的影响没有差异性。 　　超声应用于PFD的探索始于上世纪80年代，之后随着超声技术的逐步完善，目前通过超声能够对盆底复杂的结构建立高质量、清晰、动态的画面。最早通过超声检查前腔室的参数为膀胱颈移动度（bladder neck descent，BND）。目前大部分学者认为膀胱过度活动是女性压力性尿失禁的发病的重要因素。而BND增加反映了膀胱过度活动，而过度活动通常伴随着膀胱后角开放。尿道内口漏斗形成反映尿道内口已松弛，尿道内括约肌的功能发生改变，通常与漏尿相关[9]。本研究中，三组间静息状态下膀胱颈的位置，膀胱后角，尿道内口比较，差异无统计学意义（P>0.05），而Valsalva动作后，三组之间比较各项指标（BND，膀胱后角，尿道内口）比较，差异均有统计学意义（P<0.05），提示不能只用静息状态下的超声测量的指标来评估女性产后盆底结构的改变，在Valsalva动作下的测量的指标意义更大。其中，选择性剖宫产组平均BND最小，为（23.86±9.69）mm，膀胱后角开放（37.93%）及尿道内口漏斗形成率（20.69%）最低。说明阴道分娩产妇对前腔室的结构损伤较明显，可能与分娩时，胎儿仰伸对前腔室的压迫及影响较大，因此顺产组BND及各指标均改变相较于剖宫产组更明显，而会阴侧切与否，对前腔室的损害差异目前表现尚不明显。
　　肛提肌裂孔的大小亦反映了肛提肌的顺应性和弹性，其面积是与盆腔的支持功能相关，裂孔面积扩张容易导致盆腔脏器移位。肛提肌裂孔面积扩大亦被证明与盆腔脏器脱垂及脱垂症状有关[10，11]。本研究通过会阴超声来测量Valsalva动作下肛提肌裂孔面積，比较三组之间的肛提肌裂孔面积，差异有统计学意义（P<0.05），而其中选择性剖宫产组的肛提肌裂孔面积最小，为（19.59±6.31） cm2。与会阴侧切组和会阴裂伤组两两比较，差异均有统计学意义（P<0.05），这与文献报道一致[12]。
　　产后单纯行盆底肌力检查，只反映盆底肌肉收缩功能是否正常，但无法判断各个盆腔脏器的位置及其功能是否异常，而产后盆底超声，通过会阴，可以避免肠气及骨骼的干扰，观察膀胱、子宫、直肠及尿道在不同状态下的位置与功能变化，相较于盆底肌力检测，会阴超声有助于发现盆底结构损伤，也为临床提供更多的相关盆底的参考信息，可以指导产妇通过及时正确的盆底肌锻炼和必要的物理治疗，来加强肌肉收缩力量，防止盆底功能的进一步恶化。本次研究在盆底结构及功能上论证，与阴道分娩组相比，选择性剖宫产对盆底有一定的保护作用。
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　　收稿日期：2019-2-20;修回日期：2019-3-1
　　编辑/肖婷婷
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