重症急性胰腺炎合并腹腔出血的处理办法

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　　随着早期“强化治疗方案”理念的深入，重症急性胰腺炎（SAP）的救治成功率增至85%～90%，但余下的10%～15%患者仍未能痊愈。其主要原因之一是早期（72小时内）发生急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）和感染期的处理不当。而ARF导致死亡率增加的原因是腹腔及腹膜后大出血。
　　一、腹腔出血的发病机制
　　1.中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophilelastase，PMNE）裂解血管壁的弹性纤维
　　急性胰腺炎（AP）早期胰腺腺泡自我激活释放的酶中，PMNE既是加重胰腺损伤的重要介质，又是粒细胞过度激活和炎症反应的重要标志物。
　　PMNE主要水解弹性纤维因损伤胰周血管壁中的弹性蛋白而导致出血，其活性是胰源性弹性蛋白酶的100倍。大血管管壁损伤后，尤其是动脉，会随着血压的搏动而发生假性动脉瘤破裂出血。同样，严重的腹腔感染导致的大量中性粒细胞激活是引发腹腔出血的前提条件。
　　2.血管脆性增加
　　急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）时大量尿素氮、肌酐等物质沉淀在微血管壁上导致血管脆性增加，表現为清创手术时创面渗血非常严重。此外，若患者既往有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、血管炎等，使动脉周围纤维组织增生变性而造成血管基础结构发生改变，脆性增加，一旦合并重症AP则出血风险显著增加。
　　3.全身炎症反应启动凝血功能障碍
　　SAP早期的全身炎症风暴释放大量促炎因子，如TNFα、IL6、血小板活化因子等，导致内皮细胞损伤，血管内微血栓形成。如不阻止这一恶性循环可造成凝血因子消耗和血小板下降，全身出血风险增加。此外，在酒精性AP时肝功能损伤致凝血因子合成能力下降也是出血的危险因素之一。
　　4.手术及其他操作损伤
　　手术后即时发生的出血与手术时过度清除胰腺尚未脱落的坏死组织有关。此外，血管骨骼化后缺乏脂肪保护、术后病灶处残余感染及坏死组织脱落、反复的坏死组织清除和引流管的压迫同样也是导致出血的原因。内镜和微创操作清除坏死组织过程中也存在损伤血管和剥脱组织的情况。
　　5.其他
　　其他出血的原因包括连续血液净化过程中肝素抗凝不当，某些特殊疾病（血友病、梅毒等）先天性凝血功能异常或疾病对血管本身存在炎症损伤等，都可在AP的病程中出血。
　　二、腹腔出血分类
　　SAP相关的腹腔出血大致可分为消化道出血和腹腔内出血两类。
　　1.消化道出血
　　临床表现主要有呕血、黑便等，通常胃肠道出血超过500毫升/天。常见消化道出血病因有区域性门脉高压引起的胃底静脉曲张出血、应激性溃疡出血和ERCP术后损伤引起的胆道出血，均属于上消化道出血；在感染期也会并发下消化道出血，其常见原因是肠道真菌感染，尤其是曲霉菌感染。曲霉菌侵袭肠黏膜的小血管而引发的出血，多为肠黏膜下小静脉出血，对血流动力学的影响较为缓慢，一旦发生黏膜下小动脉出血则易引发血流动力学的急性异常。脾静脉回流受阻是胰源性门脉高压的主要原因，表现为脾脏肿大和脾胃区静脉曲张，而对肝功能和门静脉没有影响，且食管下段静脉曲张并不明显，这是胰源性门脉高压的主要病理特征。
　　SAP早期应激导致多脏器功能障碍可造成胃酸分泌增加，胃黏膜屏障破坏，引发急性胃黏膜溃疡出血，平均发病率在8%左右，原发病越重，其发生率越高。应激性溃疡以胃底胃体为主，表现为多发性糜烂溃疡，溃疡深度可至黏膜下层，甚至达浆膜层。SAP如存在入住ICU时间超1周、机械通气超48小时或多脏器受损等高危因素，可预防性应用黏膜保护剂以防止消化道出血。
　　ERCP作为胆源性胰腺炎祛除病因的重要手段，虽然早期术后出血发生率不高，但仍不容忽视，其中高血压和嵌顿结石是出血的危险因素。术前完善准备，控制血压，术中规范操作和有效止血，避免乳头括约肌切开，配合止血药物等可降低术后出血的发生率。下消化道出血最为多见是侵袭性肠道真菌感染，另外也偶遇结肠漏导致的肠壁血管损伤引起的下消化道大出血。
　　2.腹腔内出血
　　临床上出现新发腹痛腹胀症状，无法解释的血红蛋白急剧下降伴血流动力学不稳定，影像学提示有出血征象（低密度增强影）均可诊断为腹腔内出血。病因主要有胰腺坏死脓肿或假性囊肿对血管的腐蚀，包括囊肿内出血以及假性动脉瘤破裂等。假性动脉瘤在胰腺炎出血并发症中占4%～10%，常发生在AP发病后3～4周，但时间长短不一，有病案报道AP合并右肝动脉假性动脉瘤是在起病1年后复发时发现。出血方式有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂。明确诊断直接关系到治疗方式的选择。
　　数字减影血管造影（digital subtracted angiography，DSA）是确诊假性动脉瘤出血的重要手段，当人体出血量>0.5毫升/分钟时可发现造影剂外渗；假性囊肿内出血见于胰腺炎后期包裹的胰液侵犯大血管，酒精性胰腺炎时假性囊肿内出血是出血并发症的常见形式。
　　腹腔内出血可分为创面渗血、外科出血和凝血功能障碍三类。弥散性创面渗血包括手术中创面渗血和手术后引流管渗血，属于亚急性出血，但可以导致血流动力学异常，最终患者因为无法止血而发生弥散性血管内凝血（DIC）死亡。外科出血（血管性出血）主要包括胰腺清创引流术时因清创范围过广或保护不当造成的医源性损伤，引流管位置不佳、感染积聚导致的出血复发，外科换药操作导致的血管损伤等。通常需要外科干预止血或DSA下栓塞止血。腹腔出血尽管发病率较低，但一旦出血，病死率相当高。据瑞典隆德医院报道，AP总体出血率为1.4%～14.5%，大出血死亡率为34%～52%。
　　腹腔出血部位常见于脾动脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、肠系膜上动脉、胃网膜动脉、横结肠系膜血管等。印度的研究报道，AP大约有6.2%的出血率，大多为男性，AP发病至出血平均为27天。出血的高危因素为胰腺坏死、脓毒症、液体积聚和器官功能衰竭。假性动脉瘤出血应用DSA治愈率高，单纯出血致死的比例不高，感染引起的多器官功能障碍综合征（MODS）依然是死亡的主要原因。弥漫性血管内凝血功能障碍主要是因为感染导致的DIC。严重感染和创面渗血、外科出血等均可导致。一旦发生，预后不良。 　　三、预防与治疗
　　1.创面渗血和外科出血的处理
　　（1）防止急性反应期发生ARF。ARF是导致创面渗血和外科出血最为常见的原因，即使肾脏功能完全恢复后，在感染期手术时仍可发生出血，因此必须积极预防ARF的发生。急性期发生ARF的最主要原因是液体复苏延迟或过度液体复苏引发的急性腹腔间隔室综合征。早期规范化地按照SAP“强化治疗方案”进行治疗是防止ARF的关键。急诊反应期的控制性液体复苏策略既解决了容量缺乏，又防止了液体型的腹腔高压。其他措施还包括早期肠内营养和腹腔引流，减少肠道菌群易位和炎症刺激，有效避免后期胰腺感染发生，降低感染腐蚀血管的可能。
　　一旦发生ARF，必须开始预防出血，可在SAP合并AKI时开始给予Vit C10g/d～50g/d和乌司他丁100万U/d，持续至肾功能恢復后1周，围手术期应用1周，同时应用血液透析控制血肌酐<300μmol/L可减少术后创面渗血。乌司他丁在SAP腹腔出血的并发症中可起到保护的作用，但仍需大样本临床研究证实。
　　（2）防止医源性损伤。无论哪种外科操作介入治疗，均应当防止医源性损伤血管，尤其是经内镜行胃假性囊肿穿刺置管引流术时一定注意避开胃壁的血管区，防止导致致命性大出血。而选择合理的手术时机、良好的手术技巧和术后引流管的规范管理是防止血管损伤的关键。每一个阶段的手术技巧均不一致，但损伤控制性手术的理念应贯穿于全病程。2～3周内由于腹腔组织水肿、胰酶腐蚀而致组织高度脆弱，手术时极易撕破，造成大出血，且难以止血。3周或4周后由于胰外侵犯的包裹、坏死组织感染等进一步侵袭破坏周围大血管，一旦清除这些坏死组织或假性囊肿则可能造成术后腹腔大出血的危险。原则上不建议术中过多清除附着在大血管壁上的组织。
　　（3）出血处理方法。止血主要方法包括开腹手术、床边直视下止血、DSA等。开腹手术创伤大，但便捷彻底，适合动、静脉出血的治疗，但麻醉后常因找不到出血部位而导致反复手术。可以在术中短时间应用去甲肾上腺素提升血压而找到出血部位。如果腹腔敞开，可以直接在床边栓塞。DSA不仅可以实时发现出血部位，明确诊断，还可通过栓塞动脉起到治疗作用，相对于创伤及风险较大的手术治疗，经导管动脉栓塞简便微创，是AP合并假性动脉瘤出血的首选紧急治疗方案。栓塞材料以弹簧圈为主，其优点为定位释放准确，不易再通且能保留正常动脉分支。但对于静脉出血以及多处动脉出血者则不适合进行导管动脉栓塞，同时股动脉穿刺操作不当会有后腹膜血肿，反复动脉栓塞容易造成所支配脏器供血不足，引起胃肠道坏死等并发症。
　　2.消化道出血的处理
　　对于消化道出血来说，明确出血部位是治疗的关键。急诊内镜对此有帮助，但是关键在于预防。
　　（1）应激性溃疡。急性反应期主要是尽早应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡或联合应用生长抑素。
　　（2）胰源性门脉高压。早期控制胰腺炎症可使部分脾静脉血栓消退，降低门脉压力。对于单纯胃底静脉曲张的患者一般采取非手术治疗。对无法控制的活动性出血可采用DSA下脾动脉栓塞、手术结扎脾动脉或切除脾脏。是否实施预防性脾切除尚有争议，但对于胃镜下异常粗大的静脉曲张，日后破裂出血风险很大，尤其是长期饮酒患者应考虑预防性脾切除。对于血流动力学稳定、无活动性出血症状的患者建议非手术治疗，给予输血支持、全身应用血凝酶及氨基苯酸等止血药物。
　　（3）侵袭性真菌感染导致的消化道出血。真菌感染可累及任何一段消化道，以下消化道多见。对原因不明的亚急性消化道出血应经验性给予口服和（或）静脉抗真菌药物治疗。对于凝血异常导致的出血，在出血控制的情况下应尽量减少晶体摄入，注意患者保温，纠正酸中毒、维持水电解质和酸碱平衡，避免“死亡三角”发生。同时根据凝血情况适当补充凝血因子，纠正凝血障碍。难治性出血若无条件手术可应用活化Ⅶ因子止血。
　　3.DIC处理
　　单纯的DIC极为少见，常常源于其他类型未控制的出血所致，但也有严重感染失控导致的DIC。此时唯一治疗方法是肝素和（或）血液净化，但必须在充分外科引流基础之上。
　　总之，SAP合并腹腔出血是一种罕见却十分致命的并发症，早期合理规范的治疗是避免出血的关键。治疗上由于病因复杂，需要依靠消化内科、重症医学、放射介入科、外科等多学科力量综合诊治。（编辑 冀青艳）
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