产后急性子宫内翻伴产后出血1例诊治体会

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　　摘要：子宫内翻是指子宫内膜面向外翻出，产后急性子宫内翻是一种罕见而严重的产科并发症，此病症极易引发休克、感染等严重问题，而对于该病症的治疗具有重要意义。基于此，笔者对本院1例产后急性子宫内翻患者护理体会进行探讨。
　　关键词：子宫内翻；产后出血；病因及防治
　　【中图分类号】828.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-092-02
　　子宫内翻是指子宫底陷入宫腔致使子宫内膜面经宫颈口向阴道翻出的病症。近代随着围生期保健三级管理工作的深入，接生技术的不断改进发展，孕产妇住院分娩率提高，此病更是极为罕见。年轻医师可能从未遇见，由于子宫内翻是产科极其罕见（发生率国外报道为0.23‰，国内为0.15‰【1】）及危重并发症（病死率高、预后差【2】），及时的明确诊断并给予正确的救治处理对预后起着至关重要的作用。
　　1 临床资料
　　患者28岁，因“孕1产0孕40周，阴道流水1天”入院，入院查体：体温36℃，脉搏：84次/分，血压：120/70mmHg，呼吸：18次/分，全身查体未及明显异常，产科情况：宫高：36cm，腹围：112cm，胎位LOA，先露：头，衔接：浮，胎心：140次/分，宫缩不规律，胎膜：破，估计胎儿大小：3200g，骨盆外测量及内诊无明显异常。入院查血尿常规、凝血、生化分析均无明显异常。给予静脉缩宫素5‰浓度催引产，于入院次日16时临产，临产后于宫口开大2cm给予硬膜外麻醉分娩镇痛治疗，同时给予胎心监护及生命体征监护，于破水>6小时后给予口服头孢克洛0.25g tid预防感染，各项生命体征均正常，夜间间断入睡，睡眠欠佳，于入院第二日13时宫颈口开全，先露头，取左枕前位，达坐骨棘下2cm，产妇疲劳，屏气用力，心率达160次/分，向患者及家属交代病情，有心衰风险，故拟行会阴侧切胎头吸引术协助分娩，胎儿娩出过程顺利，体重3500g，apgar评分10分，胎盘自行娩出过程中，宫底伴随胎盘完全翻出于宫颈口外，呈深紫色，胎盘胎膜自然完整剥离后大量出血，瞬时出血达1000ml，血压迅速下降达60/30mmHg，心率140次/分，患者呈休克面容，子宫体还纳于阴道内，即刻联系麻醉科给予硬膜外麻醉，快速静脉输血、补液稳定血压，在超声引导下，术者右手四指伸直并拢置于粘膜面完全翻出之宫底处，沿骨盆軸方向上推，因麻醉满意，宫颈口较松弛，感觉宫底越过宫颈口后继续上推，有回弹感，超声见宫体位置正常，即刻给予静脉足量缩宫素，并于宫腔内填塞大纱条一根，防止子宫再次内翻，患者血压心率恢复正常，出血共计3000ml，输悬浮红细胞8U，血浆800ml，术后给予静脉抗炎促宫缩治疗，术后24小时超声下取宫腔纱条，超声所见无异常，继续给予抗炎促宫缩治疗，产妇于产后6天院。
　　2 讨论
　　按子宫内翻程度可分为：①不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分子宫腔；②完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，但还在阴道内；③子宫内翻脱垂：整个内翻子宫暴露于阴道口外。本病例属于完全子宫内翻。
　　2.1 病因
　　（1）50%以上的病例与第三产程处理不当有关[3]。胎盘尚未剥离时，不适当地用力按压子宫底部并牵拉脐带而造成内翻。（2）先天性子宫发育不良、多胎、羊水过多、巨大儿等，由于子宫壁薄弱，腹压突然增高时迫使子宫内翻。（3）脐带过短或缠绕（4）急产、站立分娩、黏膜下巨大肌瘤。（5）胎盘植入、粘连。（6）产妇过度疲劳，宫体松弛。综合以上因素，考虑本例为初产妇，破水时间较长，产妇过度疲劳，不能自行屏气用力在抬头吸引及推压宫底下分娩，加之椎管内麻醉时间较长，产后子宫壁松弛，宫颈扩张，多种高危因素导致子宫内翻。
　　2.2 诊断
　　（1）病史：在第三产程牵拉脐带或用手在腹部推压宫底。（2）临床表现：产妇在第三产程或产后有不明原因的休克（血压下降为主要表现），或阴道流血伴下腹剧痛，在分娩镇痛下，出血量与休克指数不成正相关，应考虑到子宫内翻的可能。（3）查体：根据内翻程度不同，体征不同，不全内翻：在下腹部扪不到子宫，或在耻骨后可触及一漏斗型凹陷，双合诊在阴道内可触到一球形包块。完全内翻：在下腹部扪不到子宫，可见子宫内膜面外翻于阴道外，深紫色，因罕见可与巨大粘膜下肌瘤脱出混淆。（4）辅助检查：床旁超声可快速明确诊断。完全内翻：盆腔内宫体弧线影像消失或不全，弧线光滑面在内粗糙面在外。不全内翻：超声显示子宫底正常弧线消失，宫底凹陷，宫腔线消失，宫腔内有嵌入的子宫回声，部分病例声像图显示宫颈扩张，子宫底回声从宫颈口进入阴道内[4]。
　　2.3 治疗
　　子宫内翻一旦发生，应及时诊断和治疗，在抗休克、抗感染的同时进行复位，复位前给予镇痛、导尿，翻出组织彻底消毒，复位包括保留子宫（经阴道徒手复位、经腹或经阴道手术复位）和切除子宫（部分或全子宫切除术）两种措施，若手法复位失败，应立即手术治疗。手法复位注意事项：（1）若胎盘未剥离，先复位后剥离胎盘；如已大部分剥离或胎盘影响复位，则先剥离后复位。（2）手法复位前，禁用宫缩剂。因为宫缩剂可造成宫颈收缩，将内翻部分嵌顿，从而增加手法复位难度，甚至手法复位失败；还可造成嵌顿子宫部分血运障碍，高度淤血、水肿，收缩不佳，从而加重休克。（3）遵循最后翻出的部分最先回纳的原则，手法要轻柔；复位成功后，手采用握拳式抵住宫底，经腹宫体注射缩宫素，待子宫收缩后方可退出。（4）预防再次翻出有两种方法：①宫腔内填塞纱布；②COOK球囊填塞法。24h后取出纱布或球囊，同时计数出血量。若手法复位失败应尽快手术复位，包括经腹组织钳牵拉子宫复位术（ Huntington 术） 、经腹子宫前壁切开复位术（ Dobin 术） 和经腹子宫后壁切开复位术（ Haultain 术） 。如出现以下情况时，为挽救患者生命应及时果断切除子宫： ①复位失败，出血不止；②子宫翻出时间较长，合并感染、坏死； ③子宫复位后再次翻出，或再次出现大出血； ④子宫复位后发生严重宫腔感染。
　　2.4 预防
　　（1）熟悉胎盘剥离的体征[5]。即子宫收缩变硬，宫底升高平脐，脐带下降，阴道少量流血，手压耻骨联合上方，外阴可见脐带下降，不再回缩，正确处理好第三产程。（2）子宫过度膨胀、子宫肌壁过度伸展者，应合理使用缩宫素，避免宫缩乏力。（3）加强计划生育宣教，减少多产、多次刮宫，以减少胎盘粘连植入的发生。（4）发生滞产或第二产程宫缩乏力时，禁用腹部加压助产，适当放宽胎头吸引术或产钳助娩术指征。（5）对于脐带过短或绕颈者，应在胎儿娩出后立即断脐。
　　综上所述，子宫内翻是产科罕见而危重的并发症，一旦确诊，积极抢救休克的同时使子宫复位，术后积极抗炎促宫缩，预防感染及再次内翻，其预后一般较好。
　　参考文献
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　　[5]谢幸，孔北华.妇产科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社，2018
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