品管圈活动对降低妇科癌症患者手术后VTE发生率的影响

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　　[摘要] 目的 探讨品管圈活动对降低妇科癌症患者手术后静脉血栓栓塞性疾病（venous thromboembolism，VTE）发生率的影响。方法 以“降低妇科癌症患者手术后VTE的发生率”为主题，开展为期一年的品管圈活动，总结降低妇科癌症患者手术后发生VTE的措施，制定出妇科癌症患者手术后发生VTE的标准化预防措施。结果 妇科癌症患者在手术后VTE的发生率由实施品管圈活动前的29.52% 降至活动后的17.82%，差异有统计学意义（χ2=3.888 7，P<0.05）。结论 通过开展品管圈活动，有效降低了妇科三大癌症患者手术后VTE的发生率，提高了科室护理团队发现问题、分析问题和解决问题的能力。
　　[关键词] 妇科癌症;品管圈;VTE;预防措施
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（c）-0085-04
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of quality control circle on reducing the incidence of venous thromboembolism（VTE） in patients with gynecologic cancer. Methods With the theme of “reducing the incidence of postoperative VTE in gynecological cancer patients”， a one-year quality control circle activity was carried out to summarize measures to reduce VTE in patients with gynecologic cancer after surgery， and to develop VTE after gynecologic cancer patients surgery standardized preventive measures. Results The incidence of VTE in gynecologic cancer patients decreased from 29.52% before the implementation of the quality control circle to 17.82% after the activity， and the difference was statistically significant（χ2=3.888 7，P<0.05）. Conclusion Through the development of quality control circle activities， the incidence of postoperative VTE in the three major cancer patients of gynecology is effectively reduced， and the ability of the departmental nursing team to find problems， analyze problems and solve problems.
　　[Key words] Gynecological cancer; Quality control circle; VTE; Preventive measures
　　 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE），是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～20%，肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高数倍。国外循证医学研究发现，肿瘤患者伴血栓形成风险升高4.1倍，而化疗则升高6.5倍。在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%[1-3]，而妇科恶性肿瘤患者DVT发生率则高达19.6%～38%[4]，DVT是发生PE的主要因素，而PE是导致妇科恶性肿瘤患者术后死亡的最主要因素。
　　 品管圈（QCC）在20世纪90年代引入护理管理领域，是由相同或相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成，以数人一圈为特征的小圈团体，在这个圈子里通过全体合作，集思广益，按照一定的活动程序，利用科学统计工具及品管手法解决工作中发生的各种问题[5]。该研究着重探讨品管圈活动对降低妇科癌症患者手术后发生VTE的影响。报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　 以烟台山医院妇科病房2016年1—12月的收治的105例患者作為对照组，2017年1—12月收治的101例患者作为观察组，纳入标准：①患者均为住院患者;②患者所患疾病为妇科常见三大癌症：宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌;③化疗周期为6～8次;④年龄为45～79岁;⑤神志清楚，认知正常;⑥自愿参加。排除标准：①意识障碍;精神异常;②各种原因中断化疗;③中途转院和不依从者。观察组患者平均年龄（57.4±9.1）岁，文化程度：初中及初中以下49例，高中和中专38例，大学及大学以上14例，已婚96例，未婚5例。宫颈癌患者39例，子宫内膜癌患者46例，卵巢癌患者16例。
　　 对照组患者平均年龄（57.59±9.49）岁，文化程度：初中及初中以下51例，高中和中专39例，大学及大学以上15例，已婚98例，未婚7例。宫颈癌患者42例，子宫内膜癌患者48例，卵巢癌患者15例，见表1、表2。
　　1.2  方法
　　1.2.1 成立品管圈活动小组  本科护士长为圈长，科室护士在自愿报名的前提下选出辅导员1名，10名护理人员为圈员。 　　1.2.2 主题选定  品管圈全体成员通过头脑风暴法提出护理工作中存在的急需解决的一些问题，圈长统计归类后将备选主题进行排序，每位成员根据上级对策、可行性、迫切性、圈能力4个方面对所有备选主题进行量化评价。好5分，一般3分，差1分，选取得分最高的为本次主题。最后确立“降低妇科癌症患者手术后VTE的发生率”为该次的主题.
　　1.2.3 活动计划拟定  制定详细的活动计划表，并制成甘特图，时间为1年，于2017年1月开始至2017年12月结束。
　　1.2.4 现状调查  前期对2016年1—12月的妇科三大癌症手术后患者发生VTE进行统计、调查作为品管圈的现状调查，105例患者，发生VTE的有31例，发生率为29.52%。用柏拉图绘制2016年1—12月妇科三大癌症手术患者VTE的发生原因的影响因素，见图1。
　　1.2.5 目标设定  目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=29.52%-（29.52%×83.87%×67%）=16.59%。
　　 计算得出目标值为16.59%。
　　 现况值为：计划实施前VTE的发生率：29.52%。
　　 圈员能力为：67%。
　　 改善幅度为43.80%。
　　1.2.6 原因分析  （1）原因解析：圈员运用头脑风暴从人、环、法、料 4个方面对妇科癌症患者手术后发生VTE调查的情况进行原因分析，绘制鱼骨图进行原因解析，见图2。
　　
　　
　　 （2）要因选定：提出的每项要因进行打分，运用1，3，5打分法，12名组员全部参与评分，根据8/2原则，选定前总分48分以上的为最高要因，共4项。
　　 （3）要因验证：回顾现状调查阶段，验证最高要因是否真的影响VTE的发生，最终确认：①科室缺乏相关的流程、制度、模板;②科室缺乏日常监管;③患者宣教设施不完善;④护士宣教指导不到位为4大要因。针对查找出来的要因，逐一分析，依据可行性、重要性、经济性为评价指标，运用1，3，5打分法，最终确定4个要因对策为：①规范VTE评估标准、时机、CICARE标准化沟通模板、药物预防标准、物理预防方法;②制定科室日常监管查检表，加强日常监管;③制作展板悬挂于病房，制作VTE相关知识的微课;④加强对患者预防VTE相关知识的宣教。
　　1.2.7 对策实施与评价  规范VTE评估标准、时机、CICARE标准化沟通模板、物理预防方法：由圈长指定年资较长、经验丰富的圈员通过查阅资料等制定预防DVT的相关知识，进行培训，每位圈员需熟练掌握。（1）规范VTE风险评估标准、时机。对于预防而言，风险评估应放于首位，识别高危人群，以VTE风险评估量表caprini中文版作为科室对患者进行评估的标准，0～1分為低危，2分为中危，3～4 分为高危，≥5分为极高危，对低危需每周再评估一次，中危需每周评估二次，高危及以上每日评估，对依然有危险度的患者仍需宣教。（2）对护理措施制订CICARE标准化沟通模板。术后鼓励患者尽早下地活动，在病情允许的情况下，一般术后第一日即可下地活动，采取渐进式下地活动;术后鼓励患者多饮水，饮水量应在1 500～2 000 mL;患者术前灌肠后应注意补充水、电解质，防止脱水引起血液浓缩;手术中操作轻巧，减少对组织、血管的损伤，术后嘱患者尽早下床活动，促进静脉回流，减少下肢静脉血流瘀滞。（3）药物预防。目前，预防性抗凝治疗已广泛普及，对抗凝药物的选择，目前临床上推荐的预防性抗凝药物主要有低分子肝素，包括肝素钠 依诺肝素钠、那屈肝素钙等。此类药物无需常规血液学监测，使用方便，生物利用度高，半衰期长，出血并发症少等优点，分别在术前12 h开始使用1次，术后24 h开始常规注射，根据术前凝血四项、D-二聚体的情况，可qd或bid皮下注射，持续至少 7～10 d，再行下肢血管B超检查及凝血四项、D-二聚体的情况决定是否停用药物预防。（4）物理预防：①弹力袜的选择、穿戴时机：选择合适型号的弹力袜，分为小号（S）、中号（M）、大号（L）、加大号（XL），先用软尺量出患者腿部的3个主要尺寸（cm），脚踝最细处的周长，小腿最大周长及大腿最大周长，根据测量的结果速择合适型号，弹力袜的压力分为：低压预防型（20～25 mmHg），医用型一级中压治疗型（25～30 mmHg）、医用型二级中压治疗型（30～40 mmHg）、医用型三级高压治疗型（40～50 mmHg），低压预防型用于血栓高危人群的保健预防[6];穿医用弹力袜的最佳时间是在早上起床之时，手术当日早晨起床时穿上弹力袜，手术过程中弹力袜不脱下，每天夜间休息时脱下弹力袜。穿弹力袜时注意下肢血液循环情况，观察趾端甲床颜色、皮温、肤色、足背动脉搏动、感觉、肿胀情况，患者的主诉等，如有异常变化及时报告医师。②踝泵运动：通过踝关节的运动 ，像泵一样促进下肢淋巴回流和血液循环，分为环绕和屈伸两组动作，做屈伸动作时患者平躺床上，双下肢肌肉放松，然后慢慢地做踝关节跖屈运动，向膝盖方向勾起脚尖，保持10 s，然后向脚趾方向做踝关节背伸运动，脚尖尽量向下，保持10 s，来回地屈伸踝关节;环绕动作是踝关节的内翻、外翻、跖屈、背伸组合在一起的环绕运动，分逆时针和顺时针两个相反方向。
　　 制定科室日常监管查检表，加强日常监管：制定VTE查检表，由科室质控员对每位患者至少一周一次督导，主要检查护士对患者的评估是否及时到位，对患者的宣教是否到位及患者对相关知识的知晓程度。
　　 制作看板悬挂于病房，制作VTE相关知识的微课：对弹力袜的穿戴方法、踝泵运动的方法、DVT和PE预防措施及临床表现制成看板悬挂于病房，制成微课上传于科室公众号，患者通过关注公众号即可进入课堂学习，通过生动易懂的讲解，患者很快了解VTE相关知识：①DVT的临床表现。下肢水肿、触痛、红斑、发热（T≥38℃）感觉和活动障碍等临床表现时。主要体征包括：皮肤颜色变化如苍白青紫等、浅静脉怒张、皮肤温度低、足背动脉搏动减弱消失、腓肠肌握痛试验阻性和扪及沿血管的触痛索状物等应高度警惕DVT的发生[4]。②PE的临床表现。妇科肿瘤术后如果出现无法解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血，不明原因的心力衰竭或休克等症状的患者，应高度怀疑PE并发的可能。肺动脉栓塞，可出现胸闷、胸痛、咳嗽略血、呼吸困难、窒息、惊恐甚至猝死[4]。 　　 加强对患者预防VTE相关知识的宣教：由责任护士对患者及家属加大宣教力度，向患者宣教DVT和PE的主要特点和高危因素，加强患者的自我防范意识。宣教时机为术前一日和术后当日和再次评估后;依据CICARE标准化沟通模板对患者宣教。
　　1.3  统计方法
　　 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比（%）表示，进行χ2檢验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  有形成果
　　 ①形成标准预防措施流程、制定VTE日常查检表、CICARE标准化沟通模板、弹力袜使用模板、踝泵运动模板、制作预防VTE相关知识的微课。
　　 ②2017年1—12月101例癌症患者有18例发生了VTE，由改善前的29.52%降低到17.82%，差异有统计学意义（χ2=3.888 7，P<0.05），见表3。
　　
　　2.2  无形成果
　　 全体圈员从8个方面进行自我评价，圈员应用品管手法的能力、责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、幸福感均有提升。
　　3  讨论
　　 （1）VTE是危及妇科三大癌症患者生命的主要并发症之一，而DVT又是PE发生的主要原因，在各种恶性肿瘤患者VTE的危险评分中，子宫体癌和卵巢癌的评分最高[7]，若没有好的预防措施，不及时治疗，可导致下肢深静脉血栓脱落，甚至发生肺栓塞而死亡。患者合并心血管疾病、糖尿病及肥胖等疾病，均是下肢深静脉血栓的重要原因。目前，下肢深静脉血栓的诱因已比较明确，针对这一问题，该科护土运用品管手法，进行原因分析，制定对策，切实把癌症患者术后VTE的管理落到实处，为患者提供了安全高效的VTE预防措施。在品管圈活动实施前，圈员利用1年的时间对妇科子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌三大癌症患者术后VTE的发生率及护理现状进行调查，制作鱼骨图，利用头脑风暴法对其原因分析，最终确认：①科室缺乏相关的流程、制度、模板;②科室缺乏日常监管;③患者宣教设施不完善;④护士宣教指导不到位为4大要因。利用头脑风暴法对4大要因制定对策为：①规范VTE评估标准、时机、CICARE标准化沟通模板、物理预防方法模板;②制定科室日常监管查检表，加强日常监管;③制作看板悬挂于病房，制作VTE相关知识的微课;④加强对患者预防VTE相关知识的宣教指导。由资格较老、经验丰富的圈员制订相关的制度、模板、流程，由圈长、大科护士长、护理部三级进行审核，审核合格后进行科室培训，达到每个圈员熟练掌握相关知识。通过品管圈活动取得了良好的效果，虽然没有达到目标值（16.59%），但VTE的发生率由实施品管圈活动前29.52%降至活动后的17.82%，改善显著（P<0.05）。
　　 （2）开展品管圈活动有助于提高护士工作的主动性和解决临床实际问题的能力，改变了护理人员在临床护理工作中的惯性思维方式及行为模式，PDCA贯穿于护理工作的全过程，利用头脑风暴发挥团队优势，发现问题、解决问题。通过该次一年的品管圈活动，最重要的是形成了标准化模式，品管圈活动是持续性的活动，护士在今后的VTE的预防中，有章可循，有依可据，运用品管手法促进护理质量的持续改进。
　　[参考文献]
　　[1]  中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：259-264.
　　[2]  陈爱武，李卉，陈琴，等.静脉血栓栓塞症201例临床分析[J].西部医学，2009，21（3）：412-414.
　　[3]  赵永强.我国静脉血栓栓塞症的研究现状[J].中华内科杂志，2005，44（2）：83-84.
　　[4]  贾西彪.妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞性疾病诊治及预防的研究进展[J].实用妇产科杂志，2015，31（1）：23-25.
　　[5]  刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1-3.
　　[6]  郭敏.下肢深静脉血栓形成患者使用医用弹力袜的护理[J].中国医药指南，2012，10（21）：647-648.
　　[7]  中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家共识委员会，中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南（2015版）[J].中国实用内科杂志，2015，35（11）：907-920.
　　（收稿日期：2018-12-26）
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