陇中消肿止痛合剂治疗骨筋膜室综合征临床研究

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　　 摘要：目的  观察陇中消肿止痛合剂对骨筋膜室综合征（OCS）患者视觉模拟评分法（VAS）评分及相关实验室指标的影响。方法  采用随机数字表法将100例OCS患者分为对照组和治疗组各50例。对照组予20%甘露醇250 mL，七叶皂苷钠20 mg+生理盐水250 mL，均每日1次，静脉滴注。治疗组在对照组基础上予陇中消肿止痛合剂，每次50 mL，每日3次，口服。均1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。比较2组治疗前及治疗3、7、14 d VAS评分及血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。结果  与本组治疗前比较，2组治疗3、7、14 d VAS评分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组治疗3、7 d VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，治疗3、7、14 d，2组血清CK、LDH、AST水平明显降低（P<0.01）;2组治疗7、14 d比较，治疗组CK、LDH、AST水平改善明显优于對照组（P<0.05）。结论  陇中消肿止痛合剂治疗OCS患者可有效止痛，降低患者血清CK、LDH、AST水平。
　　关键词：骨筋膜室综合征;肌酸激酶;乳酸脱氢酶;天冬氨酸氨基转移酶
　　中图分类号：R274.9    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）05-0037-04
　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.05.008 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Abstract： Objective To observe the effects of Longzhong Xiaozhong Zhitong Mixture on VAS score and related laboratory indicators in patients with osteofascial compartment syndrome （OCS）. Methods Totally 100 patients with OCS were divided into two groups according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group was given 20% mannitol 250 mL， sodium aescinate 20 mg + physiological saline 250 mL once daily， intravenously. On the basis of the control group， the treatment group was given Longzhong Xiaozhong Zhitong Mixture， 50 mL each time， 3 times a day， orally. One week was one treatment course， two courses successively. The VAS scores， serum creatine kinase （CK）， lactate dehydrogenase （LDH）， and glutamate aminotransferase （AST） levels were compared before treatment and at 3， 7， and 14 days of treatment. Results Compared with before treatment， the VAS scores of the two groups at 3， 7 and 14 days of treatment were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the VAS scores of the treatment group at 3 and 7 days of treatment were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of serum CK， LDH and AST in the two groups significantly decreased 3， 7 and 14 day of treatment （P<0.01）; Compared with the control group， the improvement of CK， LDH and AST levels in the treatment group was significantly better than those in the control group 7 and 14 day of treatment （P<0.05）. Conclusion Longzhong Xiaozhong Zhitong Mixture is effective in relieving pain， reducing levels of CK， LDH and ASK in patients with OCS.
　　Keywords： osteofascial compartment syndrome; creatine kinase; lactic dehydrogenase; glutamate aminotransferase
　　骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）是由于急性创伤及骨折导致肢体骨筋膜室内肌肉肿胀、出血、疼痛，波及血管神经，甚至出现肌肉、软组织坏死等一系列症状、体征。早期诊断与治疗及预防严重并发症尤为重要。陇中消肿止痛合剂为甘肃省中医院院内制剂，具有活血化瘀、消肿止痛之功，治疗各种创伤所致的软组织肿胀、疼痛疗效显著[1-3]。本研究采用陇中消肿止痛合剂治疗OCS，观察治疗前后患者视觉模拟评分法（VAS）评分及相关实验室指标变化，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　选择2016年6月-2018年7月甘肃省中医院骨科OCS住院患者100例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。治疗组男45例，女5例;平均年龄（42.3±4.6）岁;伤后至入院时间（10.24±2.03）h;受伤部位前臂4例，小腿46例;病情分级Ⅰ级19例，Ⅱ级31例。对照组男44例，女6例;平均年龄（41.9±4.8）岁;伤后至入院时间（9.73±3.25）h;受伤部位前臂5例，小腿45例;病情分级Ⅰ级23例，Ⅱ级27例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经甘肃省中医院伦理委员会审查批准（2017-04-01）。
　　1.2  诊断标准
　　依据《筋膜间室综合征》[4]确定诊断标准及分级。Ⅰ级：患肢肿胀，皮肤纹理消失，张力增加，肢端皮肤温度较对侧低;Ⅱ级：患肢肿胀明显，硬度较高，可见散在张力性小水泡，小腿肤温稍高，足背动脉搏动细弱，足端发凉，感觉迟钝，牵拉疼痛;Ⅲ级：足背动脉减弱明显或消失，明显水泡，牵拉痛剧烈或消失。
　　1.3  纳入标准
　　①有间接和直接暴力创伤史，符合上述诊断标准，分级Ⅰ、Ⅱ级;②年龄20～60岁;③无全身症状;④闭合性新鲜骨折合并OCS;⑤患者自愿参加本研究并签署知情同意书。
　　1.4  排除标准
　　①多发性骨折者;②合并开放性骨折者;③合并心血管、肺、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病、糖尿病及精神疾病者;④妊娠或哺乳期妇女;⑤过敏体质者;⑥未按规定服药，无法判定疗效或资料不全者。
　　1.5  治疗方法
　　2组均行常规治疗：20%甘露醇250 mL，七叶皂苷钠20 mg+生理盐水250 mL，均静脉滴注，每日1次。治疗组在常规治疗基础上予陇中消肿止痛合剂（含当归、川芎、木香、赤芍、生地黄、桃仁、红花、水蛭、青皮、栀子、泽兰、甘草等，250 mL/瓶，甘肃省中医院制剂室），每次50 mL，每日3次，口服。1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。疗程结束1周内，骨折患者待OCS症状改善后采用切开复位或闭合复位内固定手术。
　　1.6  观察指标
　　1.6.1  实验室指标
　　于治疗前及治疗3、7、14 d抽取患者静脉血3 mL，采用速率法测定血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。
　　1.6.2  视觉模拟评分
　　于治疗前及治疗3、7、14 d进行VAS评分[5]。
　　1.7  统计学方法
　　采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以
　　±s表示，采用t检验;计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  2组治疗不同时点实验室指标比较
　　与本组治疗前比较，治疗3、7、14 d，2组血清CK、LDH、AST水平明显降低（P<0.01）;2组治疗7、14 d比较，治疗组CK、LDH、AST水平改善明显优于对照组（P<0.05）。见表1。
　　2.2  2组治疗不同时点视觉模拟评分法评分比较
　　与本组治疗前比较，2组治疗3、7、14 d VAS评分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组治疗3、7 d的VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。见表2。
　　3  讨论
　　OCS患者轻则表现为肿痛，重则出现肢体残疾，更甚者可致死亡[6-7]。因此，早期诊断和治疗尤为重要。目前，诊断OCS仍以症状、体征为依据。肢体肿胀程度、皮肤表面张力、远端血运、肢体感觉、肌肉牵拉痛等均受到患者主观因素干扰和假象掩盖，一些物理检查虽能对本病诊断有益，如Whitesides法可精确到每个筋膜间室压力测试[8]，但仍缺乏客观生化指标判断组织损害程度及病情预后。
　　CK是调节细胞能量代谢的重要酶类，在细胞能量代谢中起重要作用，正常情况下大量存在于骨骼肌细胞中，血清中含量较少。当肌肉组织损伤及创伤，出现炎症反应、感染、坏死时，肌肉细胞破坏及细胞膜通透性增加，CK释放入血，其释放速度大于机体自身清除速度，使血液中CK水平急速增高。郁啸云等[9]通过家兔实验研究表明，当血清CK>1000 U/L提示肌肉损伤，肌肉组织损伤和疼痛程度与血清CK水平呈正相关。正常细胞代谢使血液中含有少量LDH，一旦组织细胞出现明显损伤，受伤组织及相关肌肉组织受累，组织出血、肿胀，并释放大量LDH进入血液及组织间液。因此，血液中LDH水平可在一定程度上反映肌肉组织损伤程度。检测LDH动态变化可有效评估肌肉软组织损伤程度[10]。骨骼肌细胞中含有大量AST，当软组织受损后，由于局部肿胀、出血，引起组织缺血缺氧，同时在应激状态下机体释放大量氧自由基，发生膜脂质过氧化反应，产生一系列脂类过氧化物，作用于细胞各种成分，改变细胞膜的结构与功能，引起膜通透性增高，使细胞内的多种酶类大量释放，引起血液中AST异常升高[11]。王勇等[12]研究表明，LDH、AST活性改变与局部组织损伤程度呈正相关。因此疼痛程度和血清CK、LDH、AST水平既可以作为OCS的诊断指标，也可用于判断疗效[13]。
　　OCS属中医学“筋伤”范畴，多属实证，治以消法为主。机体受到创伤后必损气血，血不循经，溢于脉外，闭阻经脉不通，影响气机运行，而致肿胀疼痛，出现气滞血瘀，治宜活血消肿、行气止痛。陇中消肿止痛合剂源自李盛华主任医师经验方，有活血化瘀、利水消肿、行气止痛之功，对创伤早期症见局部肿痛、皮肤淤青、活动受限疗效显著[14]。方中赤芍味苦，性微寒，有清热凉血、活血祛瘀之功;生地黄凉血止血。二者相配有凉血散瘀、消肿止痛之效。泽兰可加强利水消肿;三七味甘微苦，性温，具有散瘀止血、消肿定痛之功。木香味辛性温，主在行气;青皮味苦、辛，性温，主气滞，破积结，配木香具有行气止痛、散结消肿之功;桃仁味苦、甘，性平，活血祛瘀、消肿散结;川芎味辛性温，有活血化瘀、行气止痛之功。桃仁配川芎，行气活血，化瘀通滞，二者共用可使血脉通畅，气行瘀消而能缓解疼痛。水蛭味咸、苦，性平，有破血通经、逐瘀消癥之功，《神农本草经》有“主逐恶血、瘀血”“破血瘕积聚”“利水道”。桃仁配水蛭可增强破血逐瘀之功，尤适用于瘀血重症。诸药合用，共奏破血逐瘀、利水消肿、行气止痛之功。现代药理研究显示，赤芍抗血小板凝聚，抗血栓[15];三七醇提物具有明显抑制急性创伤引起的毛细血管通透性增加、炎性渗出、组织肿胀的药理活性[16];桃仁水提物对炎症引起的血管通透性亢进具有明显抑制作用，且有一定抗炎作用[17]，乙醇提取物可清除氧自由基且抗氧化[18];川芎嗪拮抗钙离子，可舒张血管、改善机体缺氧状态及微循环[19];水蛭素是一条由65個氨基酸残基组成的单链多肽，是强有力的凝血酶抑制剂，用于预防和治疗血栓性疾病，水蛭唾液含有不同的止痛剂、麻醉剂和类似组织胺的化合物，可消炎散肿定痛、清除毒素[20]。 　　本研究显示，2组治疗3、7、14 d疼痛程度减轻;2组治疗14 d，血清CK、LDH、AST水平较治疗前明显降低（P<0.05），表明血清CK、LDH、AST水平随治疗时间延长趋向正常，其中治疗组下降更为明显。治疗3 d，2组血清CK、LDH、AST水平无明显差异，说明在急性创伤期血清CK、LDH、AST均维持在较高水平;随着治疗持续，2组治疗7、14 d，血清CK、LDH、AST差异有统计学意义（P<0.05），表明陇中消肿止痛合剂在创伤的中后期能发挥明显优势。用重复测量的方差分析分析2组剔除混杂因素（多个时间节点）后，差异仍有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述，2组治疗后疼痛程度减轻，血清CK、LDH、AST明显下降，以治疗组效果更为显著。提示陇中消肿止痛合剂能减轻组织水肿，止痛，有效降低血清CK、LDH、AST含量。陇中消肿止痛合剂如何在微环境中调控上述因子的通道及作用机制，有待进一步研究。
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　　（收稿日期：2018-11-19）
　　（修回日期：2018-12-17;编辑：季巍巍）
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