全身多发痛风石的外科治疗分析朱中胜
来源:用户上传
作者:
【摘要】目的：探讨痛风石切除手术适应征和手术方案。方法：①痛风石切除术，跨关节“S”型切口，将痛风石剥离取出。②刮冲切除术，对痛风石表面皮肤破溃并感染者，在痛风石范围内切数个小口，呈筛状，采用刮匙将乳白色泥沙样痛风石渣刮除，用5%碳酸氢钠溶液和生理盐液交替冲洗。结果：在治疗5例中，肘部痛风石切除1例2周后伤口拆线愈合，1例术后3周伤口愈合，痛风发作期踇趾创面1例及踇趾痛风石皮肤破溃感染2例，经手术后伤口均2月余愈合。结论：痛风石没有侵蚀骨质关节，没有皮肤破溃感染时，采用手术治疗伤口愈合及功能恢复均尚佳，但痛风发作期创面和痛风石皮肤破溃感染，手术修复时创面愈合时间可长达2月以上，所以前者不宜手术修复创面，而后者谨慎手术处理。
【关键词】痛风石;冲刮术;外科治疗
【中图分类号】R821.4+1【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-058-01
痛风是嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的内科疾病，但在痛风发作期痛风趾溃烂或患其它外科疾病，均需要外科处理，痛风晚期痛风石形成增大或表面破溃等，也需外科治疗才能治愈。我科几年来收治5例痛风创面及痛风石病员，经过不同手术方法的处理予以治愈，现报导如下。
1 临床资料
1.1 治疗5例，男5例，年龄25-84岁之间，左肘部痛风石完整切除1例;痛风石4例。手术治疗：痛风发作期足踇趾创面，经清创后植中厚皮片修复，大腿取皮术1例，痛风发作期伴腰部黑色素瘤5cm×6cm，行黑色素瘤切除术1例，痛风石手足诸关节畸形，右踇跖趾关节皮肤破溃感染，行右踇跖趾关节痛风石区筛状切开，刮冲术2例，左肘部痛风石完整切除1例。住院时间最长2月，最短2周。
1.2 典型病例：男30岁，患者于两年前痛风，经服药治疗，反复发作，在2月前因痛风发作右足趾疼痛难忍，自行用指甲剪将踇指剪破放血，以缓解疼痛，踇趾破溃感染经久不愈，于2013年4月住院治疗，查体一般情况佳，右足1、2趾末节均有1.0cm ×1.0cm创面，第二趾创面被干性坏死痂皮覆盖。化验血生化：血尿酸（uA）504.0umol/L。治疗口服嘌醇片秋水仙碱，入院后3天在全麻下行右足踇趾创面植皮未成活，第二趾缝合伤口裂开未愈。创面培养无细菌生长，两处创面经换药后将剩留皮片分三次贴植于创面上，术后2月愈合出院。1年后踇趾创面破溃，并伴有行走后下肢沉重疼痛，严重时行走超过50米症状加剧，再次入院后查双下肢血管“外科踝肱指数（ABI）”检测为左侧ABI=0.59，右侧ABI=0.54，提示双侧肢体有中度的动脉疾病及血栓闭塞性脉管炎。并进行下肢动脉置管溶栓术和下肢动脉球囊扩张成型术，术后1周行走后疼痛消失，踇趾创面逐渐愈合出院。
2 手术方法
2.1 切除术：以痛风石为中心，选用外科跨关节的“S”型切口，痛风石多在肢体的关节部位，可在止血带下进行手术，切开皮肤锐性分离，孤立性痛风石质硬有包膜，均可完整切除，痛风石与骨组织、韧带连接坚实时，应尽量贴近韧带连同骨膜一起彻底切除，缝合伤口即可。
2.2 筛状切开冲刮术：对痛风石感染破溃者，在痛风石范围内切开数个小口，呈筛状，用冲洗和刮匙将乳白色泥沙样痛风石渣冲刮出，尽可能冲刮干净，冲洗用5%碳酸氢钠溶液和生理盐液交替冲洗，可隔日冲洗1次。
3 结果
在治疗的5例中，在肘部孤立性痛风石切除2周伤口拆线，伤口一期愈合佳，痛风伴腰部黑色素瘤切除者，术后伤口延期到3周愈合，痛风及痛风石足趾破溃感染，3例行筛状切开冲刮术，其中1例2月后伤口愈合，2例创面感染控制，无扩散。肢体功能部分受限，随访半年，3例未见复发，2例创面无扩大。
4 讨论
痛风发病高峰为30-50岁男性占95%，女性占5%.而痛风的不同时期及部位手术治疗各不相同，只要仔细区别均能获得良好效果[1-2]。痛风活动期临床表现最常见的部位是足趾、手指、腕、踝、肘部关节等，发作的时间越长、频次越多，产生痛风石的部位就越多，程度也越重。应尽早进行外科手术治疗，以避免侵润到神经、血管、韧带、骨质和关节，或者逐渐增大的痛风石表面皮肤破溃感染，使治疗更加困难[3-4]。
外科手术治疗选择：1. 痛风活动期间严禁手术治疗，但在痛风期间发生其他疾病需要手术除外，本组1例痛风发作期间发现腰部黑色素瘤，在控制尿酸正常范围内一周后行黑色素瘤切除术，术后腰部伤口延迟4周愈合，另1例右踇趾处破溃2*2cm创面，行清创植皮术后全部坏死，但供皮区创面一期愈合，痛风区创面换药2月后愈合;2. 痛风石已浸润到骨质、关节，应在切除痛风石的同时，将被破坏的趾关节同时切除，这样的伤口多能一期愈合，否则伤口很难愈合。3. 在足趾多处痛风石畸形伴破溃感染者，只能通过伤口冲刮，使痛风石逐渐清理干净，也可以筛状切开多孔冲刮，彻底清除痛风石后伤口才能延期愈合。4. 在肘关节处切较孤立的痛风石，也没有浸蚀骨质的痛风石，均可切除，切除后能一期愈合痛风石早期手术认为是最佳治疗方案，但有学者认为一部分痛风石可以通过药物治疗自行消除[5-6]，在外科所见到的病例均是长期服药治疗，而痛风石逐渐增大，面积也不断扩大，部位由1个关节逐渐发展到多个关节。也有学者认为痛风石相当于一个尿酸盐存储库，它不断地向血液中释放尿酸，导致痛风的间断性急性发作[7]，早期手术切除不但能减少体内尿酸盐的储存量，降低外周血液中尿酸水平，减少肾脏等排泄尿酸的负担外，更重要的是阻止了痛风石对血管、神经、肌腱、骨质和关节的侵蚀破坏，对痛风石皮肤破溃感染病例，只能行痛风石的筛状切开冲刮术，而且乳白色泥沙样痛风石渣很难冲刮彻底，即便多次冲刮也不能干净，术后伤口愈合，也较为困难。因此主张早期手术治疗，在痛风石对骨质没有明显浸蚀破坏时，局部皮肤也无破溃感染的情况下手术治疗，痛风石完整切除，伤口也能预期愈合。
痛风石应早期进行手术利大于弊，亦改善关节外观，恢复关节功能，也将痛风石完整取除，并取掉了尿酸盐的“储存库”，使血尿酸浓度降低，术中冲洗可用5%碳酸氢钠溶液和生理盐液交替冲洗为宜。另外也需要饮食配合，控制摄入高嘌呤食物，如动物心、肝、肾、脑、鱼虾类，海蟹等等。更不能饮大量含嘌呤的啤酒。急性痛風关节炎期绝对卧床，抬高患肢，避免关节负重等。才能使病情不加剧发展，手术后伤口也能愈合。
参考文献：
[1] 詹海华，阚世廉，宫可同，等.手部痛风石的手术治疗体会[J]中国矩形外科杂志，2014.22（15）：1433-1435.
[2] Nowatzky J，Houard R，Pilinger MH，et al.The role of uric acid ang other crystals in osteoarthritis[J]. Curr Rheumatol Rep 2010.2.142-148
[3] 宋树坤，王宪清，高树林，等.手部痛风石的手术治疗[J].实用手外科杂志，2008.22（4）：247-247.
[4] 刘悦娇，黄东旭，李秀存，孙浩然，路来金，崔建礼.四肢痛风石的手术技巧及治疗体会[J].中华手外科杂志，2017.33（2）：118-120.
[5] Martinon F. Update on biology uric acid and the activation of immune and infammatory cells[J] Curr Rheumatol Rep 2010.（2）135-137
[6] 刘湘源.难治性痛风石性痛风的治疗[J].中华临床医师杂志（电子版），2008.2（6）：619-623.
[7] 王德军，梁华，针刀治疗痛风石对血尿酸指标影响的临床研究[J]中医药学报，2010.38（3）：110-111
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14939768.htm
