柴胡桂枝干姜汤临床应用二则

来源:用户上传      作者:

　　摘要：柴胡桂枝干姜汤一般用于治疗少阳病兼水饮内停或津液损伤。本文结合案例二则，阐释柴胡桂枝干姜汤证病机，提出该方可治疗胆热脾寒、肝郁脾虚所致积聚肿块，旨在拓展柴胡桂枝干姜汤的应用。
　　 关键词：柴胡桂枝干姜汤;胆热脾寒;肝郁脾虚;积聚肿块
　　 中图分类号：R249.7    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0117-03
　　 Abstract： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction mostly is considered to treat Shaoyang disease with the stagnation of body fluid or damage to body fluid. This article expounded the pathogenesis of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction through two medical cases， and proposed that it could treat the abdominal masses and lumps caused by gallbladder-heat and spleen-cold syndrome or liver stagnation and spleen deficiency syndrome， with a purpose to promote wider application of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction.
　　 Keywords： Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; gallbladder-heat and spleen-cold syndrome; liver stagnation and spleen deficiency syndrome; abdominal masses and lumps
　　 柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”，由“柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）”组成，煎服方法“上七味，以水一斗二升，煎取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服”。《伤寒论讲义》认为本方是治疗少阳病兼水饮内结证[1]。唐容川《伤寒论浅注补正》说：“阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结，小便不利。水结则津不升，故渴……阳遏于内，不能四散，但能上冒，为头汗出。而通身阳气欲出不能，则往来寒热……此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡透达膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝楼、黄芩以清內郁之火。”笔者经不断学习和实践，逐渐理解和把握本方临床适应证，现结合案例介绍如下。
　　1  典型病例
　　1.1  硬化性胆管炎置管术后合并感染
　　 案例1：患者，男，73岁，2017年8月15日主因“间断发热3周”就诊。刻下：午后先恶寒，继而发热，伴周身酸楚，乏力，左胁肋胀满，时有跳痛，腹胀，纳食不振，胃脘怕凉，口干口苦，面色紫黯，白睛黄染，大便黏腻不爽、间断呈灰白色，小便深黄色，舌淡黯，苔白厚腻，舌底脉络迂曲，脉沉弦滑。既往史：白塞综合征30余年，重度骨质疏松3年，硬化性胆管炎1年，行胆管引流术4个月，引流管中引流液黄褐色、少量絮状物。查血常规示：白细胞计数13.28×109/L，中性粒细胞82.8%。C反应蛋白（CRP）86.87 mg/L。尿常规示：尿胆红素（BIL）+。肝功能示：总胆红素（TBIL）114 ?mol/L，直接胆红素（DBIL）66 ?mol/L，白蛋白31 g/L，前白蛋白128 mg/L，碱性磷酸脂酶（ALP）155 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）216 U/L，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）108 U/L，血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）54 U/L。后引流管中引流液培养为产碱假单胞菌。西医诊断：硬化性胆管炎引流术后合并感染。以继续口服复方甘草酸苷片、多烯磷脂酰胆碱胶囊、熊去氧胆酸胶囊保肝及醋酸泼尼松片治疗白塞综合征，加头孢美唑静脉滴注抗感染。中医诊断：发热。辨证：邪入少阳，胆热脾寒，湿热瘀阻。治法：和解少阳、清热利湿、活血散结。方以柴胡桂枝干姜汤合三仁汤、茵陈蒿汤加减：柴胡9 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，黄芩9 g，牡蛎（先煎）30 g，苦杏仁9 g，豆蔻（后下）6 g，薏苡仁15 g，法半夏9 g，滑石30 g，淡竹叶9 g，厚朴6 g，茵陈30 g，酒大黄6 g，炒栀子6 g。9剂，每日1剂，水煎服。
　　 2017年8月21日二诊：患者无发热。复查血常规示：白细胞计数7.70×109/L，中性粒细胞71.9%。CRP 18.69 mg/L。
　　 2017年8月24日三诊：患者无乏力，无左胁肋胀满及跳痛，腹胀明显减轻，纳可，略口干，无口苦，面色黯红、略有光泽，白睛无黄染，大便成形、灰白色明显减少，小便淡黄色，引流液深黄色、无絮状物，舌淡黯，苔中根薄白腻，舌底脉络迂曲减轻，脉沉滑。守方加鳖甲（先煎）9 g加强软坚散结，继服18剂。
　　2017年8月28日四诊：诸症好转。查肝功能示：TBIL 46.5 ?mol/L，DBIL 18.1 ?mol/L，白蛋白32 g/L，前白蛋白230 mg/L。
　　 2017年9月11日五诊：患者面色红润有光泽，略口干，余症皆平。复查肝功能示：ALP 142 U/L，GGT 208 U/L，ALT 63 U/L，AST 38 U/L。 　　1.2  乳腺肿块
　　 案例2：患者，女，70岁，2017年8月9日就诊。2017年7月20日，患者洗澡时扪及左乳外上侧有一肿块、轻微疼痛，2017年7月25日外院检查B超示“左乳外上象限可见一不均质中等回声团，大小约3.3 cm×1.8 cm，边界不清”，彩色多普勒血流成像（CDFI）示：其中可探及高阻动脉血流。提示：“左乳实性占位病变（美国放射学会推荐的‘乳腺影像报告和数据系统’即BI-RADS分类：4类）”。肿物空芯针穿刺活检病理组织学结果示：“穿刺乳腺组织，导管囊性扩张，导管周纤维组织增生，局灶可见出血，散在慢性炎细胞浸润，组织细胞聚集。本次检查结果不支持恶性病变，建议3个月后复查。”刻下：左乳外上方穿刺点周围可见大片皮下瘀斑，皮下可扪及似大枣形状肿块，触之略有痛感、边界不清、质地稍硬、推之可移，腋下淋巴结未扪及肿大，口干口苦，头晕，口唇颜面略紫黯，纳可，眠多，二便调，舌淡黯，苔薄白腻、边齿痕，舌下脉络可见迂曲，脉左弦滑、右沉滑。中医诊断：乳癖。辨证：肝郁脾虚、痰瘀内阻。治法：调和肝脾、化痰活血、软坚散结。方以柴胡桂枝干姜汤合丹栀逍遥散加减：柴胡9 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉15 g，黄芩9 g，牡蛎（先煎）15 g，牡丹皮9 g，炒栀子6 g，当归15 g，白芍30 g，茯苓15 g，白术9 g，天麻9 g，钩藤9 g，川芎9 g，蒲公英30 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，皮下瘀斑明显消退。守方继服35剂后，患者左乳外上方仅扪及黄豆大小肿块、边界清晰、柔软不痛，略感口干，无头晕，面色红润，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，舌下脉络迂曲减轻，脉沉滑。后患者因肺炎住院，停用前方治疗。
　　 2017年10月30日于外院复查B超示：左乳外上象限可见一低回声结节，大小约0.7 cm×0.3 cm，边界清晰。CDFI示：未探及血流信号。提示“左乳腺低回声结节（BI-RADS分类：3类）”。
　　2  讨论
　　 柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤化裁方。柯琴《伤寒来苏集》说：“此方全是柴胡加减法。心烦不呕而渴，故去参、夏加栝楼根;胸胁满而微结，故去枣加蛎;小便虽不利而心下不悸，故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解，故不用参而加桂;以干姜易生姜，散胸胁之满结也。初服烦即微者，黄芩、栝楼之效;继服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加减之妙，若无定法而实有定局矣。”
　　 古今医家对柴胡桂枝干姜汤邪在少阳、枢机不利的基本病机认识一致，但在具体应用上存在分歧。如丹波元坚、舒驰远、唐容川、郑钦安等认为肯定存在水饮内停;而成无己、汪苓友、柯琴、方有执、吴仪洛等认为不存在水饮内停，而兼津液损伤[2]。另有学者将柴胡桂枝干姜汤证概括为“少阳病而又兼见阴证机转者用之最恰”。经方大师胡希恕认为本方重清上温下、寒热平调，适用于半表半里阴证[3]。刘渡舟教授指出“此证为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒”[4]。
　　 案例1恶寒发热往来、胁肋腹部胀满、纳食不振、口干口苦、脉沉弦滑，符合少阳病提纲“口苦、咽干、目眩”和小柴胡汤主症“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，病证当为邪在少阳，属少阳柴胡证。然患者暑季发病，暑湿当令，犯于卫表，沿引流管直中于胆。湿邪缠绵则发热3周;湿邪犯表，卫阳郁遏，则周身酸楚、乏力倦怠;暑湿直入，胆肝相连，肝胆郁热，湿热互结，则口苦、胁肋跳痛、黄疸、尿及引流液黄褐色。患者本有肝胆疾患，见肝之病，知肝传脾，素常脾虚，失于健运，水湿内停，则大便黏滞、舌苔厚腻;脾虚日久及阳，脾胃虚寒，则胃脘怕凉。本案病机可概括为“胆热脾寒”。足少阳胆经和手少阳三焦经同属少阳，经络相连，胆经湿热，枢机不利，三焦亦不畅。三焦为气、火、水液运行通道。三焦不畅，水液可停聚为湿，火邪可循经上扰，气滞可郁而化火，夹湿可上窜下流，还可致血瘀湿停痰阻，变生他证。
　　 原发性硬化性胆管炎是以肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病，易并发胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭及胆管癌。本案患者硬化性胆管炎可能继发于自身免疫性疾病——白塞综合征，其基本病理改变是多血管受累的血管炎，全身大、中、小血管均可累及。因此，本案患者有面色紫黯、舌淡黯、舌底脉络迂曲等血瘀表现。而血瘀与湿热郁结日久则渐生臌胀、积聚。
　　 《伤寒论》认为少阳病变证可见“胸胁满微结”，现代医学也认识到许多肝病可出现“肝病-肝硬化-肝癌”三部曲。对肝病治疗，仲景秉承《难经》思想，提出“上工治未病……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……”。笔者认为，仲景先师治未病思想不仅体现在肝病治脾，也体现在少阳病防治“微结”。
　　 柴胡桂枝干姜汤方中柴胡、黄芩和解少阳，清利“胆热”;桂枝、干姜温运脾阳，肝病实脾，解除“脾寒”;牡蛎、瓜蒌根软坚散结、消肿排脓，兼清热生津，其中牡蛎“主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓……”（《神农本草经》）及“化痰软坚，清热除湿……消疝瘕积块，瘿疾结核”（《本草纲目》），瓜蒌根“主消渴，身热，烦满，大热，补虚，安中，续绝伤”（《神农本草经》）及“通小腸，排脓，消肿毒，生肌长肉，消扑损瘀血。治热狂时疾，乳痈发背，痔瘘疮疖”（《日华子本草》）。柴胡桂枝干姜汤又名柴胡桂姜汤，治疟寒多微有热，或但寒不热。疟疾迁延日久可“结为癥瘕，名曰疟母”（《金匮要略·疟病脉证并治》）。牡蛎、瓜蒌根合用，既可治少阳、疟疾寒热，还可软坚消瘀，治疗“微结”，以防癥瘕积聚。瓜蒌根一般多用于清热生津，但其确有消肿清瘀之功，如仙方活命饮（《校注妇人良方》）和复元活血汤（《医学发明》）方中瓜蒌根入血分消瘀散结、清热润燥。因此，笔者认为柴胡桂枝干姜汤除和解少阳、清胆温脾外，还可消瘀散结。案例1患者在此基础上，加茵陈蒿汤清肝胆、利湿退黄，三仁汤宣上、畅中、渗下除三焦湿热，合鳖甲加强软坚散结，三焦水气通畅，肝胆瘀化湿清，则枢机运转，邪减病缓。 　　 少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。足少阳胆经下胸中贯膈，络肝，属胆，循胁里;足厥阴肝经挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋。肝胆经脉相连，互为表里。生理上肝胆相照，病理上相互受累，因此可协同治疗。
　　 案例2患者平素性情郁闷，肝气郁滞，气滞血瘀;肝郁犯脾，脾虚失健，痰湿内生;痰瘀互结，郁久化火，伤经络瘀，结聚包块。柴胡桂枝干姜汤方中柴胡入肝、胆、三焦经，“其性凉，故解……肝胆火炎，胸胁痛结，兼治疮疡……其性散，故主……肝经郁证”（《本草正义》）及“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”（《神农本草经》）;黄芩入胆、胃经，“主诸热黄疸……逐水，下血闭，恶疮疽蚀火疡”（《神农本草经》），“得柴胡退寒热”（《本草纲目》）。二者相配，疏肝解郁、清肝郁热、散结消瘀。桂枝、干姜温运脾阳、消解痰湿。牡蛎、瓜蒌根软坚散结、消肿清瘀，兼清热生津。诸药共用，可消肝郁脾虚之肝经结块。更配以牡丹皮、炒栀子助清肝凉血，当归、白芍、川芎養血活血，茯苓、白术健脾渗湿，天麻、钩藤平肝清热，则祛湿消瘀、清热平肝效果更佳。
　　 综上所述，笔者认为，柴胡桂枝干姜汤不仅可治胆热脾寒证（少阳病兼太阴虚寒证），还可治疗肝郁脾虚证（厥阴病兼太阴虚寒证），尤可治二者循经所致积聚肿块。少阳经与三焦经相连，为人体上下内外水液、气火运行之枢纽。枢机运转，则邪不内聚;枢机壅滞，则积聚内生。本方原文首列“胸胁满微结”，是积聚肿块的初起阶段，早期和解少阳、调和肝脾、软坚散结可防病邪深入。此外，本方应用不必拘泥于是否兼具水饮内停或津液损伤，但见病机即可应用。临证中，脾虚湿盛而未见脾胃虚寒者，仍可去干姜加茯苓灵活应用。
　　参考文献：
　　[1] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1991：147-148.
　　[2] 马永剑.丁象宸谈柴胡桂枝干姜汤证病机与方解[J].北京中医药， 2013，32（5）：351.
　　[3] 冯世纶，张长恩.中国汤液经方[M].北京：人民军医出版社，2004：183-184.
　　[4] 刘渡舟.伤寒论通俗讲话[M].上海：上海科学技术出版社，1980：107.
　　（收稿日期：2018-04-02）
　　（修回日期：2019-01-09;编辑：梅智胜）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14991371.htm