强直性脊柱炎患者生存质量影响因素的研究进展

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎可导致全身多个系统出现不同程度的病变，严重影响患者的生存质量。在疾病进展的过程中，影响强直性脊柱炎患者生存质量的因素很多，包括临床症状和体征、治疗方法、实验室检查、脊柱矢状面参数、护理干预、社会人口学、社会心理学、中医学等，这些因素从不同方面影响患者的生活、工作、情感、心理等。
　　 【关键字】 脊柱炎，强直性;生存质量;影响因素;综述
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进展的炎性脊柱关节病，主要以脊柱、骶髂關节受侵犯，并累及脊柱旁软组织和周围关节为特征，因起病缓慢，早期多表现为骶髂关节疼痛、腰背部晨僵，晚期则出现脊柱严重疼痛、活动受限，甚至出现脊柱强直、畸形而致残[1-2]。由于AS属于自身免疫性疾病，可引起全身多系统不同程度的病变，加之病情复杂、早期误诊率和晚期致残率高，患者很容易出现社会障碍、缺乏自信、焦虑抑郁等心理问题，这些都将严重影响患者的生存质量[3]。笔者通过查阅文献，总结AS患者生存质量的相关影响因素，以期为临床治疗和生活中能更好地提高强直性脊柱炎患者的生存质量提供参考。
　　1 AS患者生存质量特点
　　 虽然AS患者临床症状不一、病情轻重不同，但其生存质量均有不同程度的下降，大致可体现在易疲劳、睡眠差、因疼痛僵硬引起的功能障碍、生活不便、缺乏自信以及心理抑郁、焦虑等方面[4]。国外有研究发现，大多数AS患者都存在与疾病有关的生理功能障碍，且相比于对照组，不管是在生理生存质量方面，还是在精神生存质量方面，AS患者均下降明显[5]。有学者用SF-36量表评价了799例风湿病患者（其中AS患者164例）和1579例
　　正常对照者，结果发现，AS患者的生存质量在SF-36量表中全部八个维度上均有明显的损害[6]。而在AS疾病进程中，有随访研究发现，患者的生存质量并没有得到改善，有的甚至恶化[7-8]。
　　2 AS患者生存质量的影响因素
　　2.1 临床症状、体征与生存质量 由于AS的病情是变化的，虽然AS不同阶段的病情严重程度和临床症状不同，但都会影响到患者的生存质量。疼痛、酸困、疲劳是AS患者较早出现的症状，调查显示，大约60%的AS患者诉有疲劳症状[9]。彭丽岚等[10]研究证实，AS患者疼痛减轻的同时，其生存质量也得以改善。同时，有研究证实，AS患者的生存质量与疼痛、疲劳明显相关[11]。睡眠障碍导致生理、心理及其他众多问题，必然会影响患者的生存质量，这一点也得到了大多数AS患者的证实。AS进展过程中，患者会出现活动受限，甚至强直的体征。王笙等[12]研究发现，AS患者躯体功能与生存质量呈正比，躯体功能越好，生存质量越高。
　　2.2 治疗方法与生存质量 目前AS的治疗方法有药物疗法、物理疗法、功能锻炼、健康教育以及外科手术疗法，合理有效的治疗对改善AS患者的生存质量是有益的。非甾体抗炎药仍然被认为是提高患者功能的一线治疗方案，而抗肿瘤坏死因子-α则被证实更能有效改善患者的生活质量[13]。
　　欧阳辉等[14]采用肌肉能量技术治疗AS患者，结果发现，此物理疗法可显著减轻活动期AS患者的疼痛症状，改善腰椎关节活动度，明显提高生存质量。邓惠群[15]研究发现，健康教育可提高AS患者生存质量。上官红等[16]研究发现，物理疗法配合健康教育治疗AS患者，总有效率达92%，且近远期疗效显著，患者生活质量得到改善。邓玉华等[17]研究发现，功能锻炼在AS患者护理的使用中优良率为94.12%，明显优于对照组的76.47%，AS患者的生存质量得到明显提高。国外有研究发现，接受椎弓根椎体截骨术（PSO）的AS患者在术后随访中的生存质量明显提高[18]，而接受全髋关节置换术的AS患者在术后长期随访中，83%的患者诉疼痛显著减轻，52%的患者诉功能改善较好[19]。
　　2.3 实验室检查、诊断与生存质量 实验室检查中的异常指标、阳性结果和临床大夫给予的初次诊断都可能让AS患者震惊、沮丧，而患者震惊程度的增减会时刻影响着其对疾病的关注度和心理适应力[20]。对于AS，目前虽未见初步诊断能影响患者生存质量的报道，但实验室检查中的人类白细胞抗原B27（HLA-B27）与AS密切相关。有研究显示，HLA-B27阳性的AS患者病程更长，功能状态和生存质量更差[21]。
　　2.4 脊柱矢状面参数与生存质量 相比较而言，出现胸腰椎后凸畸形的AS患者，其疲劳、疼痛感会更明显，这是由于患者躯干重心前移，胸腹腔受压，呼吸、消化功能受到严重影响，进而导致生存质量下降，这时多选择PSO矫正AS患者的脊柱矢状面形态。脊柱矢状面参数是对脊柱矢状面形态描述的一种，胡俊[22]研究发现，AS患者生存质量与其脊柱矢状面参数显著相关，且会随腰椎后凸畸形的加重而明显降低。张云鹏[23]的研究也证实了脊柱整体矢状面参数和AS患者生存质量的高度相关性，并且可以用它来预测AS患者的生存质量。
　　2.5 护理干预与生存质量 功能锻炼、健康宣教既是AS的治疗方法，又是护理干预的重要组成部分，护理干预还包括饮食调护、心理护理、出院后延续护理等。徐璐等[24]对出院后的AS患者给予同伴教育模式干预6个月后发现，试验组焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分明显低于用传统回访形式进行健康教育的对照组，而功能锻炼依从性评分和生活质量总分高于对照组。陈春莉[25]研究证实，康复护理可明显减轻AS患者的疼痛症状，日常生活能力得以提高，生活质量显著改善。闫欣[26]对住院的AS患者给予心理干预后发现，患者的生存质量显著改善。
　　2.6 社会人口学与生存质量 AS一般发病较早，15～40岁的发病率达90%，但也有研究显示，18.7%的AS患者是在40岁之后发病且处于炎症活动期[27]。至于年龄与AS患者生存质量之间的联系，相关报道较少，最近有研究显示，年龄、性别、教育水平、职业（分体力劳动和脑力劳动）不是影响AS患者生存质量的相关因素[28]。而闫欣等[29] 　　研究却发现，影响AS患者生存质量的因素包括性别、教育水平、应对方式等。国外有研究显示，相比于男性，女性在疲劳、想哭、完成家务困难等方面更明显[30]，但到目前为止，性别对AS患者生存质量的影响尚存在争议。而王笙[31]研究发现，AS患者的生存质量与年龄呈负相关，职业方面，体力劳动者的生存质量低于从事其他工作者，应对方式上，AS患者对疾病的心态越好，其生存质量越高。吴清香等[32]研究也发现，AS患者生存质量的高低与其选择什么样的应对方式有关，积极正确的应对方式可以提高其生存质量。国外学者研究发現，AS患者的生存质量与其教育水平成正比，少于12年受教育者更容易出现焦虑、消极的处理疾病方式、担心药物不良反应以及与他人相处的关系[33]。
　　2.7 社会心理学与生存质量 由于AS发病早、病程长、病情迁延，晚期又会出现不同程度的残疾，患者很容易产生焦虑、抑郁等心理障碍，国外报道显示，在整个疾病过程中，75%的AS患者患有精神障碍[34]，焦虑者占60%，抑郁者达56%，并且两者与患者的生存质量有关[35]。单泓博[36]研究发现，伴有抑郁的AS患者生存质量相对较差，其抑郁状态与临床病症相互影响，其中神经质人格、疾病活动性影响显著。同样的，AS患者生存质量的提高也可通过改善其焦虑、抑郁状态和认知行为来达到[37-38]。
　　2.8 中医学与生存质量 AS可归属中医学“痹证”“大偻”等范畴。中医理论体系在其形成过程中融合了中国传统文化中的诸多学科，如古哲学中的阴阳五行学说、自然科学中的生理心理解剖学等以及社会科学中“仁者爱人”思想等。中医整体观念不仅把人自身看成一个整体，强调形神一体，还把人与自然、社会相统一以达到阴平阳秘、恬淡虚无的状态[39]。若人体自身的整体观及人与自然、社会的统一观遭到破坏，则预示着疾病的发生，进而导致生存质量下降，中医四诊合参不仅能了解患者的躯体功能，还可反映其自我感受等生存质量方面的内容，而中医辨证论治思想更是囊括了患者生存质量中的临床症状、心理感受等[40-41]。研究发现，AS患者的生存质量与中医证候分型有很大相关性，不同证候分型的AS患者其生存质量的受损维度各不相同，这为更好地减轻患者临床症状、提高患者生存质量，进而制定出个体化、针对性的治疗措施提供了思路[42-43]。
　　3 小 结
　　 综上，AS患者的生存质量较正常人下降显著，具体体现在：①临床主要症状，如疼痛、僵硬、疲劳等;②功能受限到强直、畸形导致的功能障碍;③病程长、易反复、致残率高、睡眠障碍等逐渐出现的抑郁、焦虑等心理问题;④家庭生活、两性关系和失去自信心等。而影响AS患者生存质量的因素或潜在因素如上所述。所以，为了提高AS患者的生存质量，不能单单靠某一两种方式方法，应该综合考量各种因素并协同使用以达到最佳效果。AS患者生存质量的改善更离不开以下各个环节的努力：①医护人员，AS病情复杂，持续的健康宣教，增强患者对疾病的认识;针对性制定合理、有效的个体化治疗方案;持续的心理干预和护理干预;
　　②患者家属，全方位持久的支持、鼓励、关怀等;③社会各界，持续合理的社会支持、关怀与理解等;④患者本人，加强功能锻炼和对疾病的认识、增加自信心、改变不良生活方式等。同时，结合中医学特色也是提高AS患者生存质量的选择。综合以上，相信AS患者的生存质量会得到逐步提高。
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　　收稿日期：2019-04-25;修回日期：2019-06-28
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