基于“阳虚阴结”思想刍议温阳法治疗肉芽肿性乳腺炎

来源:用户上传      作者:范洪桥 刘丽芳 周亮 熊家青

　　 摘要：本文介绍温阳法治疗肉芽肿性乳腺炎思路和经验，认为肉芽肿性乳腺炎病机为阳虚阴结。遵《内经》“阳化气，阴成形”之旨，谨守病机，审因论治，把“益火之源以消阴翳”作为治疗肉芽肿性乳腺炎的理论依据，由此提出“温阳化气”是其治疗总纲。在临床实践中，总以温阳化气为先，温阳抑阴，促阳化气，使“阳化气”功能得到正常发挥，同时审详病程阶段、证候虚实，灵活综合运用温阳清热解毒、温阳化痰散结、温阳行气活血等法，方可提高临床疗效。
　　 关键词：肉芽肿性乳腺炎;阳虚阴结;温阳化气
　　 中图分类号：R269.558.1    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）10-0121-03
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.10.028      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　 Abstract： This article introduced the thought and experience of Warming Yang Method in the treatment of granulomatous mastitis， and believed that the pathogenesis of granulomatous mastitis is yang deficiency and yin stagnation. Adhere to the tenor of “yang transforming qi， yin constituting the body” in Nei Jing and the pathogenesis of the disease， determining treatment according to the cause of the disease， and taking “the benefit of fire source， the elimination of yin” as the theoretical basis for the treatment of granulomatous mastitis， this article put forward “warming yang and transforming qi” is the general principle. In clinical practice， warming yang and transforming qi is in the first place， warming yang and prohibiting yin， and promoting yang qi can enhance the function of transforming qi. At the same time， the stage of the disease and the deficiency and excess of the syndrome are examined， and the clinical efficacy can be improved by using the methods of warming yang， clearing heat and detoxifying， warming yang and removing phlegm， warming yang and activating blood and so on.
　　 Keywords： granulomatous mastitis; yang deficiency and yin stagnation; warming yang and transforming qi
　　 肉芽肿性乳腺炎属中医学“粉刺性乳痈”范畴，是发生于非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病。本病因其溃后脓液夹有粉刺样物质而得名，发生多由情志不舒，肝气郁滞，营血不从，气滞血瘀，凝聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐而成。目前医家治疗包括清消法[1]，祛风清热、活血消肿法[2]，清化痰湿法[3]，疏肝清热、和营消肿法[4]等。笔者认为，肉芽肿性乳腺炎虽有“痈”之名，但根据其临床表现，如皮肤颜色不变或紫黯、皮温不热、疮形平塌漫肿、血多于脓、溃疡紫黯、病程较长等，但实属阴证，与阴疽发病特点吻合。该病热毒之象，若细思忖，其既为有形病理物质，即为“阴成形”太过，在此基础上化生热毒。为求证肉芽肿性乳腺炎发生根本原因，遵《内经》“阳化气，阴成形”理论，笔者认为本病根源在于“阳虚阴结”，是素体阳气亏虚或阳气受损而阴聚成形，是“阳化气”不及而致“阴成形”太过的结果。基于此，笔者以“阳虚阴结”思想为指导，将治疗肉芽肿性乳腺炎的思路与经验介绍如下。
　　1  病因病机
　　 《素问·阴阳应象大论篇》有“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，对“阳化气，阴成形”。张介宾释曰：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”即“阳”之所以化为“气”，是因“阳”主“动”，阳动而散，故化气;“阴”之所以成“形”，是因“阴”主“静”，阴静得凝，故成形。《黄帝内经素问注证发微》：“故陽化万物之气，吾人之气由阳化之;阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”“阳化气”与“阴成形”功能辩证统一，维持着人体正常的生命活动。所以，生命活动就是生物体的气化运动，而气化运动本质就是化气与成形。由此而言，人体生命活动的功能表现都可概括为“阳化气，阴成形”。肉芽肿性乳腺炎其体有形可征，肉眼可见，其发生是有形病理产物的蓄积过程，即“阴成形”太过的过程，其内在原因必然有“阳化气”的功能失调[5]。若阳气亏虚，“阳化气”功能不足，不仅可直接形成水湿等无形之阴邪，而且可因阳气推动作用不足，气化不利，无以推动血、津液等基础物质正常输布与代谢，使其积聚于局部而形成痰、瘀等有形之邪。随着无形的水湿之邪与有形的痰瘀之邪在体内不断积聚，即可逐渐导致气血凝滞、经络阻塞，发为肉芽肿性乳腺炎。许可昌《外科证治全书·痈疽证治统论》提出：“痈者，壅也，邪热壅聚，气血不宣;其为证也为阳，属六腑……疽者，沮也，气血虚寒，阴邪沮逆，其为证也为阴，属五脏。”所以，笔者遵《内经》“阳化气，阴成形”之旨，认为肉芽肿性乳腺炎以“阳虚阴结”为其基本病机，阳气亏虚是病之本，而阳气亏虚，不温不化，血、津液等基础物质代谢失常，凝聚生痰，阻滞气机，血行不畅，气血瘀滞，痰瘀互结是病之标。 　　2  温阳法的运用
　　 治疗肉芽肿性乳腺炎，当宗王维德《外科证治全生集·痈疽总论》“阳和通腠，温补气血”，“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温阳，何能厚其脓浆？盖以成形，血以华色，故诸疽平塌不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，寒解而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温也，岂可凉乎？”许可昌《外科证治全书·痈疽证治统论》也认为“疽者解其寒痰之凝……疽有寒凝未解者宜温。即患阴疽，虽在盛暑之时，必用辛热之剂，以助阳气”。所以，临证当以温阳化气为先，温阳抑阴，促阳化气，使“阳化气”功能得以正常发挥，使“阴成形”功能失调所产生的阴寒、痰凝、瘀阻等病理产物逐渐温化而消散，以达到标本同治目的。“病在阳者，扶阳抑阴;病在阴者，用阳化阴”（《扶阳讲记》）。祝味菊[6]指出，“阳不患多，其要在秘……及其既病，则当首重阳用。阳衰一分，则病进一分;正旺一分，则邪却一分，此必然之理也”，“得阳者生，失阳者死”。温阳可贯穿本病治疗始终，以“温阳”为本，祛邪为先，结合局部病变寒热虚实，加减配伍，斟酌使用，方能祛邪而不伤正，温阳而不留邪。临证可采用温阳清热解毒、温阳化痰散结、温阳行气活血等法。
　　2.1  温阳清热解毒
　　 肉芽肿性乳腺炎热毒之证，常有肿块皮温升高、局部灼热、皮色黯红，伴口渴、便秘、舌红苔黄、脉弦数或滑数等，细究其候，多数因有形病理物质郁久化热，属“郁毒”或“郁热”，治宜透邪解毒，以开通腠理，解毒开郁。温阳药如干姜、细辛、桂枝属辛散之品，辛可开泄郁结之气，既能防止阳气郁遏，又利于透邪外出。同时酌以清热解毒之品以直折火毒，如蒲公英、连翘、金银花、重楼、野菊花、紫花地丁等，但中病即止，切勿太过，否则既使郁热更加遏伏，又易致阳气受损，势必热去寒生，气血凝滞愈甚。
　　2.2  温阳化痰散结
　　 《金匮钩玄》提出“凡人身上中下有块者多是痰”。痰作为疾病过程中所产生的病理产物，同时也是一种致病因素。痰为有质之邪，类水属阴，乃阳气功能低下，水谷精微不能正常输布，致水湿停聚，酿饮成痰。故《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》强调“病痰饮者，当以温药和之”作为治疗痰饮病的重要法则。临证可选芥子、细辛、半夏、天南星等。关于芥子，《得配本草》谓其“辛热，入手太阴与足阳明，温中散寒，豁痰利窍，止心腹痛，散痈肿瘀血”。细辛味辛性温，有温中散寒化饮之效。半夏、天南星燥湿化痰，《本经逢原》有“南星、半夏皆治痰药也”。
　　2.3  温阳行气活血
　　 《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”气与血是人体内两大基本物质，气血循环全身，周流不息，温养机体。气为血之帅，血为气之母，气无血之濡养，则无所依附而郁结;血无气之统帅，则离经散溢而瘀凝。故气滞可引起血瘀，血瘀亦可致气滞，无论孰先孰后，最终出现气滞血瘀并存。故《灵枢·痈疽》曰：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数。寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”又《医林改错·膈下逐瘀汤所治症目》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”充分肯定癥瘕肿块与瘀血的关系。常用行气活血化瘀药有三棱、莪术、桃仁、水蛭、柴胡、枳实等。张锡纯认为“三棱气味俱淡，微有辛意;莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药”，且“化血之力三棱優于莪术，理气之力莪术优于三棱”，而“水蛭味咸，专入血分，于气分丝毫无损，且服后不觉痛，并不觉开破，而瘀血默消于无形”。柴胡、枳实取四逆散之意，功在疏肝理脾、透邪解郁。
　　3  典型病例
　　 患者，女，35岁，2017年9月20日初诊。患者2017年9月10日食虾后突然出现右乳肿块，时有刺痛，无发热等其他不适。于外院乳腺超声检查提示“右乳混合回声改变，考虑乳房炎性病变，BI-RADS 4类”，穿刺病理检查示“（右乳）间质内大量炎性细胞浸润伴微脓肿形成”，予青霉素类抗感染等对症处理后，肿块未见明显缩小。刻下：右乳肿块、如鸭蛋大小、皮色略红、皮温稍高，胃纳欠佳，夜寐欠安，二便调，无关节疼痛及下肢红斑。查体：双乳头无凹陷及歪斜，右乳外上象限1点距乳头3 cm处可扪及一肿块，约4 cm×4 cm、皮色略红、皮温稍高、质稍硬、边界欠清、活动度欠佳，伴有压痛，舌淡红，苔白，脉细。既往史：产1男1女，母乳喂养，有乳汁淤积史。西医诊断：肉芽肿性乳腺炎。中医诊断：粉刺性乳痈，证属阳气亏虚、痰瘀互结。治法：温阳化气、化痰散结、活血化瘀。方以四逆汤合阳和汤、四逆散、消疬丸加减：制附片（先煎）15 g，干姜10 g，炙麻黄（后下）10 g，鹿角霜10 g，肉桂（冲服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳壳 10 g，白芍10 g，玄参20 g，牡蛎（先煎）20 g，甘草6 g，水蛭3 g，桃仁10 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。配合回阳玉龙散（《外科正宗》）外敷以温阳活血、散寒化痰。
　　 2017年10月5日二诊：肿块变软、皮色变红，自诉肿块较前疼痛，舌淡红，苔白，脉细。守方改制附片为10 g，加蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g，以清热解毒、消痈止痛，继服14剂。外敷药同前。
　　 2017年10月21日三诊：肿块明显变软、皮色红、皮温高、局部有波动感，舌淡红，苔薄黄，脉细数。局麻后行右乳脓肿切开排脓术，排出脓血性液体约30 mL，置引流条引流，外敷矾冰液（本院院内制剂，由明矾、冰片组成）湿纱布以清热解毒、消肿止痛，用垫棉法包扎防止袋脓发生。嘱患者定期来院行局部换药。另中药汤剂予阳和汤合四逆散、透脓散加减：炙麻黄（后下）10 g，鹿角霜10 g，炮姜10 g，肉桂（冲服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳壳 10 g，赤芍、白芍各10 g，白芷10 g，桔梗10 g，川芎10 g，皂角刺10 g，甘草6 g，水蛭3 g，桃仁10 g，蒲公英20 g。继服14剂。
　　 2017年11月8日四诊：脓液明显减少，局部仍可扪及残余肿块，约2 cm×2 cm。继续予阳和汤合四逆散、消疬丸加减：炙麻黄（后下）5 g，鹿角霜10 g，炮姜10 g，肉桂（冲服）6 g，芥子10 g，柴胡10 g，枳壳 10 g，赤芍、白芍各10 g，玄参20 g，牡蛎（先煎）20 g，浙贝母20 g，蒲公英20 g。继服28剂。另予回阳玉龙散外敷以箍围消散余肿及垫棉法促进皮肤与新肉粘合。1个月后复查肿块消退，空腔完全闭合，乳房外观良好，半年后随访未见复发。
　　参考文献：
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　　[3] 邵士珺，高晴倩，万华.万华运用清化痰湿法结合外治法治疗浆细胞性乳腺炎经验初探[J].上海中医药杂志，2016，50（1）：28-30.
　　[4] 朱艳萍.吕培文治疗浆细胞性乳腺炎的临床经验[J].北京中医药， 2016，35（11）：1033-1034.
　　[5] 王景良，汤继军.从“阳虚阴结”论治恶性肿瘤[J].中医杂志，2016， 57（10）：887-889.
　　[6] 祝味菊.伤寒质难[M].福州：福建科学技术出版社，2007：6.
　　（收稿日期：2018-07-22）
　　（修回日期：2019-01-12;编辑：梅智胜）
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