嗜酸性筋膜炎1例报道

来源:用户上传      作者:王娟娟　潘明孟　许东明　施宏莹

　　 【关键词】 嗜酸性筋膜炎;系统性硬化症;肢体硬化;鉴别诊断;医案
　　 引起肢体硬化的疾病并不多，其中系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是最为周知的病因，还有一个疾病也会出现肢体硬化的表现——嗜酸性筋膜炎（eosinophilic fasciitis，EF）。EF比SSc更为少见，两者存在诸多不同之处。笔者报道1例男性EF患者，同时将之与SSc进行对比鉴别，以期引起更多临床医生对这个疾病的认识，因为延误治疗不仅加重肢体的硬化，还会引起关节挛缩甚至可能致残。
　　1 病例资料
　　 患者，男，34岁，因“双上肢僵硬4个月，双下肢僵硬3个月”于2017年12月20日收住福建医科大学附属第二医院。患者4个月前因重体力劳动（一天内搬运大量海鲜，每箱50 kg，约50箱）出现双上肢僵硬，包括上臂及前臂，起初伴有双上肢酸痛，肿胀较为明显，伴皮肤发红、皮温升高，排泡沫尿，未重视未诊治，僵硬进行性加重。3个月前因剧烈运动（一天连续跑步5 km）后出现双下肢僵硬，包括大腿及小腿，起初伴有双下肢酸痛，肿胀较为明显，伴皮肤发红、皮温升高，仍排泡沫尿，无雷诺现象，无关节痛，无胸闷、气促，无皮疹，无口腔溃疡等，僵硬进行性加重，求诊外院，查尿常规示尿蛋白2+，诊断：①感染后肾小球肾炎;②四肢僵硬待查。予口服肾炎康复片，每次2.4 g，每日3次治疗，症状无明显好转，后自行停药。近1个月，患者四肢僵硬仍不断加重，活动明显受限，不能握拳，双上肢不能上举，屈膝困难，故来就诊。患者发病以来，饮食如常，体质量下降10 kg。既往史：吸烟10余年，每日1包，否认风湿病或其他疾病家族史。查体：双侧上臂、前臂、大腿、小腿皮肤可见橘皮样外观，皮肤肌肉变硬，难以捏起，双上肢触之呈棍棒状，可见明显浅表静脉凹槽征，余皮肤未见明显异常，双上肢抬举、握拳受限，双下肢屈膝受限。实验室检查：白细胞计数9.3×109·L-1，嗜酸性粒细胞比例11.3%，嗜酸性粒细胞计数1.1×109·L-1，血小板计数447×109·L-1，尿常规示尿蛋白阴性，24 h 尿蛋白94 mg。生化指标：血球蛋白32.6 g·L-1，余正常，红细胞沉降率20 mm·h-1，C-反应蛋白52.42 mg·L-1，抗核抗体（ANA）1：100胞浆型阳性，可溶性核抗原阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，类风湿因子阴性，抗心磷脂抗体（ACA）-IgM 33 PL·mL-1，ACA-IgG 22 PL·mL-1，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体103.75 RU·mL-1，直接抗人球蛋白1+，补体正常，凝血全套示D-二聚体1.96 μg·mL-1，维生素D-T 9.46 ng·mL-1;胃镜示非萎缩性胃炎，肠镜未见明显异常。生化全套、心电图、肺部CT、心脏彩超未见明显异常。左上肢磁共振示筋膜长T1长T2信号。左前臂皮肤病理示表皮角化过度，基底层色素沉着增多，真皮层及皮下组织纤维组织增生伴胶原化，并见较多淋巴细胞、少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞散在浸润，少量小血管壁见淋巴细胞浸润。综合症状体征及辅助检查，诊断为EF，予以注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg每日1次、环磷酰胺0.6 g每3周1次抑制免疫并加用西咪替丁抗组胺。治疗2周后出院，患者肢体较前软化，四肢活动度好转，双上肢抬举、握拳及双下肢屈膝均有一定程度的改善。出院后3个月，门诊激素逐步减量至甲泼尼龙片20 mg，每日1次，并使用环磷酰胺，每次0.6 g，每3周1次，共3次，症状逐步缓解，后失访未再复诊。
　　2 讨 论
　　 EF由SHULMAN[1]在1975年首先报道，是以筋膜发生弥漫肿胀硬化为特征的疾病，部分学者认为是SSc的一个亚型，因为EF患者体内也可检测到一些免疫学方面的异常，例如本例患者就存在低滴度的ANA、ACA阳性，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体阳性。但是EF与SSc仍具有诸多不同的地方。EF常累及年轻男性患者，有明确的诱因，劳累最为常见，占30%～46%，其次为创伤[2]。本例患者即为34岁的年轻男性且有明确的劳累诱因，可能与肌肉筋膜损伤后抗原暴露引起自身免疫反应有关。此外，EF很少出现雷诺现象、肺间质纤维化、肺动脉高压，很少累及内脏系统。本例患者在前期有尿蛋白阳性的表现，被诊断为感染后肾小球肾炎，因其与肢体硬化同步出现，考虑可能为EF累及肾脏所致。有文献报道，EF可累及肾脏[3-4];但患者在未经特殊治疗的情况下尿蛋白即转阴性，所以整体上EF是比较良性的疾病。而SSc常累及中年女性，无明确诱因，病情较为隐匿，常伴有雷诺现象，以及肺部和心脏的受累，且逐步进展，常出现指端缺血性坏死、心力衰竭、呼吸衰竭等情况，预后较差。就受累组织而言，也有明显的不同。EF主要累及皮肤、筋膜，可延伸至肌肉[5]，其特征性表现即受累部位触之有“棍棒”感、皮肤橘皮样外观、受累肢体上举可因皮下结缔组织硬化区内静脉变扁而有“沟槽征”[6];而SSc主要累及皮肤、血管。因此，两者具有较为明显的差异。
　　 EF的诊断目前多采用2014年PINAL等[2]提出的诊断建议以及2017年日本提出的分类标准[7]。
　　2014年PINAL等提出的诊断建议，主要标准：
　　①皮肤和皮下组织对称或非对称，弥漫（四肢、躯干、腹部）或局限（四肢）肿胀、硬化增厚;②全层楔形活检病变皮肤示筋膜增厚，伴淋巴细胞、巨噬细胞聚集，伴或不伴嗜酸性粒细胞浸润。次要标准：①外周血嗜酸性粒细胞 > 0.5×109·L-1;②高γ球蛋白血症 > 1.5 g·L-1;③肌无力或二磷酸果糖酶增高;④沟槽征或橘皮样变;⑤MRI的T2加权像呈高信号。排除标准：SSc。符合2条主要标准或1条主要标准 + 2条次要标准即可诊断。本例患者的不足之处在于活检的层次较浅表，未能明确筋膜的情况，但至少符合1条主要标准及2条次要标准，不符合典型SSc的表现，故EF诊断明确。
　　 2017年日本提出的诊断标准，主要标准：四肢对称性硬化，但缺乏雷诺现象的表现，排除SSc。次要标准：①皮肤活检提示皮下结缔组织纤维化，伴筋膜增厚、单核细胞及嗜酸性粒细胞的浸润;②影像学如MRI提示筋膜增厚。符合1条主要标准和1条次要标准即可诊断。这个标准相对2014年的分类诊断标准更简洁，强调了对称性的四肢硬化，同时提出影像学方面除了MRI，其他影像如超声也具有诊断价值。此外2017年日本的指南中还首次提出了EF严重程度的评分：上肢关节挛缩，1分;下肢关节挛缩，1分;上肢活动受限，1分;下肢活动受限，1分;皮膚病变恶化或进展，1分。总分≥2分即为严重的EF。此评分有助于EF严重程度的评判，可以更好地指导临床治疗及评估预后。 　　 早期發现、早期治疗可以改善EF患者的预后[8-9];EF的治疗首选糖皮质激素，部分报道使用激素冲击获得较为满意的疗效[10]。大多数患者对激素治疗的初期反应良好，但单用激素治疗疗程长，病情容易反复且不良反应大;对于难治性或者有系统损害的EF患者应尽早加用免疫抑制剂;免疫抑制剂首选甲氨蝶呤[11]，另外可考虑使用环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A或者生物制剂;也有学者认为无论是否存在系统受累，激素治疗的同时都应加用免疫抑制剂，以便激素尽快减量，减少长期大剂量激素应用的不良反应[11];西咪替丁部分有效[4]。本例患者因为疾病进展较快，所以先使用环磷酰胺以期能较为快速地起效，待控制病情后更换为甲氨蝶呤。
　　 总之，EF与SSc两者具有诸多不同之处，需要注意鉴别，尽早发现、尽早治疗可以改善EF的预后。
　　3 参考文献
　　[1] SHULMAN LE.Diffuse fasciitis with eosinophilia：a new syndrome？[J].Trans Assoc Am Physicians，1975（88）：70-86.
　　[2] PINAL-FERNANDEZ I，SELVA-O' CALLAGHAN A，GRAU JM.Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis[J].Autoimmunity Reviews，2014，13（4-5）：379-382.
　　[3] KIRSCHSTEIN M，HELMCHEN U，JENSEN R，et al.
　　Kidney involvement in a 17-year-old boy with eosinophilic fasciitis[J].Clin Nephrol，1999，52（3）：183-187.
　　[4] ADACHI Y，MIZUTANI Y，SHU E，et al.Eosinophilic Fasciitis Associated with Myositis[J].Case Reports in Dermatology，2015，7（1）：79-83.
　　[5] LEBEAUX D，FRANCES C，BARETE S，et al.Eosinophilic fasciitis（Shulman disease）：new insights into the therapeutic management from a series of 34 patients[J].
　　Rheumatology，2012，51（3）：557-561.
　　[6] JINNIN M，YAMAMOTO T，ASANO Y，et al.Guideline for diagnostic criteria，severity classification and treatment of eosinophilic fasciitis[J].J Dermatol，2017，45（8）：881-890.
　　[7] SHAMRIZ O，DRUKER M，NEUMAN T，et al.Eosinophilic Fasciitis：A Single Center Experience of Seven Patients[J].Isr Med Assoc J，2018，20（2）：95-99.
　　[8] IHN H.Eosinophilic fasciitis：From pathophysiology to treatment[J].Allergol Int，2019，22（19）：30021-30028.
　　[9] BARANSKI LE，SEABRA RFS，ROCHA LTC.Eosinophilic fasciitis[J].Anais Brasileiros de Dermatologia，2016，91（5 suppl 1）：57-59.
　　[10] RECHELLE TULL MD.Eosinophilic fasciitis：A case series with an emphasis on therapy and induction of remission[J].J Am Acad Dermatol，2016，74（5）：AB81.
　　[11] MAZORI DR，FEMIA AN，VLEUGELS RA.Eosinophilic Fasciitis：an Updated Review on Diagnosis and Treatment[J].Curr Rheumatol Rep，2017，19（12）：74.
　　收稿日期：2019-04-17;修回日期：2019-06-20
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