先天性乳糜胸1例病例报道及护理
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关键词：胎儿水肿;乳糜胸;护理管理
新生儿乳糜胸（Neonatal Chylothrax）是由于淋巴液（呈乳糜樣）漏入胸腔引起，又称淋巴胸（Lymphothorax）。而先天乳糜胸系淋巴系统先天性发育结构异常，胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致[1]。我科2019年3月收治了1例先天性乳糜胸合并乳糜腹患儿，通过住院期间精心的治疗及护理，患儿治愈出院，现将经验体会进行总结，旨在为今后此类患儿的护理提供参考依据，报道如下。
1病例介绍
患儿，男，因“胎儿期发现水肿3+天，水肿、呼吸弱、反应差34分钟”由产科剖宫产后转入新生儿科。系G2P2，孕38+2周，出生体重4950g，Apgar评分6-8-8分，母孕期合并羊水过多、盆腔粘连。母孕期胎儿心脏彩超（四腔心切面）显示：胎儿双侧胸腔查见无回声区，以左侧明显，左侧范围8.0*5.0*11.2cm，右侧范围5.3*2.2*2.4cm，双肺受压，纵膈右移，心脏右移位于胸腔正中偏右，心尖指向左侧。胎儿腹腔查见无回声区，横切面测量最宽约2.8cm。胎儿全身皮下层水肿增厚，以躯干明显，最后处厚约1.7cm。
患儿入院时T 36℃，HR 120次/min，气管插管正压通气入病房，反应极差，刺激不哭，全身水肿明显，呈凹陷性，皮肤苍白，见吸气性三凹征，无发绀;腹部稍膨隆，触之软，肝脾未扪及。入院予高频呼吸机辅助通气、禁食、静脉补液、脐动静脉置管建立通路、胸腔穿刺行胸腔闭式引流并将胸腔积液送检等。胸腔积液乳糜试验阳性，抗SS-A（Ro）抗体、M2抗体阳性。
入院后先后给与了肺表面活性物质气管注入，美罗培南联合氨苄西林钠抗感染，白蛋白、纤维蛋白原、丙种球蛋白、新鲜冰冻血浆、洗涤红细胞、冷沉淀静脉输入，纠正低蛋白及凝血功能障碍，多巴胺及多巴酚丁胺维持血压，静脉高营养支持。患儿入院第6天将有创呼吸机通气改为了头罩吸氧、第10天停止氧疗;第8天拔出了脐动静脉导管;第19天拔出胸腔闭式引流;第23天治愈出院。
2护理
2.1管路护理
2.1.1呼吸机管路护理
将患儿置于头胸部抬高 30°体位，肩下垫小软枕 以减轻呼吸困难及胸腔积液压迫，，头偏向一侧;气管导管进行妥善固定，胶布浸湿后及时进行更换;保持患儿安静，必要时遵医嘱使用镇静剂;根据病情定时翻身拍背等胸部物理治疗;严格无菌技术操作，及时清除口咽部、呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅;做好气道的温湿化;及时倾倒积水杯中冷凝水;做好基础护理，口腔护理Q2h。该患儿有创呼吸机辅助通气6天后拔出气管导管，期间未发生呼吸机相关性肺炎。
2.1.2胸腔闭式引流管护理
胸腔穿刺是乳糜胸的诊断措施，也是有效的治疗手段[2]，但反复穿刺易损伤组织及血管，导致气胸、血胸以及出现乳糜液包裹、感染等[3]。行胸腔闭式引流时应注意无菌操作，防止感染。引流期间，对引流管采用双固定法，引流避免牵拉、脱出和打折;持续低负压吸引的同时经常挤压引流管，由近心端向远心端，以防乳糜液堵塞引流管。每 3 天更换水封甁，保持敷料干燥，若浸湿，及时更换。同时，密切观察引流液的颜色、性状、量的变化，做好记录。
2.1.3脐动静脉置管护理
因患儿全身水肿明显，外周穿刺置管困难，为保证患儿安全、有效的静脉通路，我们予以脐动静脉置管。。（1）专人负责护理，每班检查固定是否妥当及外露长度并记录。各项操作轻柔，防止导管脱出。（2）严格无菌技术操作，脐根部不包扎，便于观察有无出血及感染，脐部每日用碘伏消毒4次，消毒范围只限脐部，勿消毒脐周皮肤，以免碘伏刺激造成皮肤损伤。（3）预防性应用肝素（0.5～1U/ml液体），防止管腔阻塞，输血或血液制品后更三通管。该患儿置管8天后拔出脐动静脉导管，未发生导管相关性血流感染及其他并发症。
2.2饮食护理及营养支持
禁食是减少乳糜液产生的关键，禁食可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接使肠道对乳糜颗粒的吸收减少，从而减少乳糜液生成量，促进胸导管的闭合 [4]。该患儿禁食10天后顺利予深度水解奶粉喂养，开奶后未增加乳糜液产生。乳糜液的大量丢失可导致低蛋白血症及体液失衡，造成营养不良及水电解质紊乱，因此营养支持治疗非常重要。在禁食期间，该患儿通过中心静脉导管进行静脉营养治疗。
2.3用药护理
患儿因全身水肿明显，每日监测患儿体重变化情况，根据体重计算患儿用药剂量，及时调整。患儿入院后使用了多种药物，包括美罗培南联合氨苄西林钠抗感染，，因凝血功能异常予纤维蛋白原、凝血酶原复合物输注，因低蛋白血症使用白蛋白静脉输注，因低血压输注多巴胺加多巴酚丁胺等。药物治疗期间均严密监测患儿心率、心律、呼吸、血压、SPO2、尿量，有无药物不良反应，同时还观察输液部位皮肤变化情况，预防输液渗漏的发生。使用生长抑素时，因单独建立静脉通道，保证用药的连续性，并严密观察其不良反应。
2.4基础护理
患儿初期水肿明显，我科高度重视皮肤、口腔及脐部的护理，勤翻身，避免皮肤受压。因患儿管路较多，各项操作尽量集中进行，防止非计划性拔管，患儿住院期间未发送压疮等皮肤损伤。
2.5密切观察病情
严密监测患儿病情，每4～6分钟巡视患儿一次，将病情评估与观察贯穿于所有护理操作中，如翻身、更换尿布、静脉穿刺、加药等，观察患儿皮肤颜色、神志、生命体征、哭声、肢端循环、大小便情况、输液部位等。
3小结
乳糜胸由于大量胸腔积液抑制呼吸，出生后如不及时进行处理将威胁患儿生命，一般采用禁食、引流、生长抑素保守治疗。根据产前检查做好充分急救措施，迅速开展产后复苏，及时行胸腔穿刺是缓解患儿出生后呼吸抑制的关键。在治疗过程中保持胸腔引流通畅，做好禁食、营养支持护理，加强管路护理，密切观察患儿病情及药物不良反应，加强皮肤护理等是护理的重要措施。
参考文献：
[1]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕. 实用新生儿学[M]. 人民卫生出版社，第4版，2011：477-478.
[2]王丽征，肖燕青，彭小兰，王琳琳，安泓颖.新生儿呼吸机相关性肺炎的预防及护理研究进展[J].全科护理，2016，14（25）：2606-2608.
[3]叶娟，陈红，黄春瑜，吴俐亚.新生儿先天性乳糜胸合并乳糜腹1例的监护[J].护理与康复，2016，15（08）：807-809.
[4]吴小红，万兴丽.新生儿乳糜胸的护理[J].华西医学，2015，30（02）：329-332.
作者简介：岳伦利（1987-），女，本科，护师，主要从事新生儿临床护理
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