“血友病A”1例病例报告分析

来源:用户上传      作者:

　　【中图分类号】R554 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）13--02
　　患者， 男，72岁，因“诊断血友病1年余，呕血1天”为主诉于2018年12月08日入院。患者于1年前无明显诱因出现双下肢水肿，伴牙龈出血，行相关检查后明确诊断为“血友病A”，于某医院行PET CT发现胃内占位，当时未行手术治疗。后于2018年3月22日行腹腔镜下近端胃切除术。术后病理示：梭形细胞肿瘤，结合形态学及免疫组化倾向炎性肌成纤维细胞性肿瘤，脉管（-），神经（-）， R（-），LN： 0/13。免疫组化：：Vimentin（+）， AE1/AE3（-）， Ki-67 （散在+），Desmin（-），SMA（-）， CD117（-）， Dog-1（-），S-100（-），ALK（-），CD34（-）。术后10天，患者出现呕血，色鲜红，给子输注凝血因子VIII及止血等对症治疗后好转。后患者反复呕血，排黑便，呈柏油样，多次输注凝血因子VIII及止血治疗。于2018年5月17日再次因黑便行急诊胃镜发现血管断端出血，给予夹闭出血灶，术程顺利。出院后予以间断补充凝血因子，未出现出血症状。入院1天前无明显诱因出现呕血3次，量多（约200ml） ，故到当地医院就诊，补充凝血因子后转到我院予以止血、补充凝血因子等处理后无出血，病情较前稳定后入我科住院治疗。查体：体温36.5。C， 脉搏90次/分，呼吸18次/min，血压100/70mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。辅助检查：血常规示WBC 2.92×109 ，RBC 2.43×1012L， Hb 74 g/L，HCT 22.3%， MCV 91.8f，MCH 130.5pg， PLT 147×109，NEU#1.71x109/L。感染九项未见明显异常;出凝血时间：FBGC 1.88 g/l。肝功、生化、心肌酶谱、便常规 、尿常规大致正常。故该患诊断为“1.血友病A。 2.胃癌术后3.消化道出血”。给予输VIII 因子 3600u，血浆600 毫升，给予丙种球蛋白、强的松、环磷酰胺抑制免疫反应，出血得以控制。
　　讨论：甲型血友病（HA）是伴X连锁隐性遗传病， 其病因是由于位于X染色体上编码凝血因子FVIII的基因缺陷， 导致身体的凝血机制紊乱和出血， 严重威胁患者的健康和安全。目前HA最有效的治疗手段仍然是替代治疗疗为主[1]，然而，关节畸形和残疾的发生率很高，严重影响了患者的生活质量，给患者的家庭和社会带来很大压力。自20世纪60年代以来，发达国家一直在对HA患者进行预防性治疗[2]，这显著提高了HA患者的生活质量，降低了关节畸形和残疾的发生率，甚至降低了患者的死亡率。同时，低剂量预防中凝血因子的剂量与按需治疗相似。标准的低剂量预防治疗甚至低于按需治疗所需的足够数量的凝血因子，且成本低，无需相关关节畸形的康复治疗，经济适用，减轻病人痛苦。这种治疗方法在我国值得推广[1-3]。主要的替代疗法是：新鲜冷冻血浆，冷沉淀物，血液提取的VIII浓缩物制剂、重组的人活化因子VII以及基因重组活化的VIII制剂。（1）新鲜冷冻血浆：主要适用于轻、中HA患者的治疗。新鲜冷冻血浆单独应用于外科病人、严重出血或严重HA者的出血治疗无效。（2）冷沉淀：我国等发展中国家仍有部分患者在使用，但早已被发达国家弃用。适用于无浓缩凝血因子条件下的轻、中型的HA患者。（3）中纯度或高纯度凝血因子 FVIII中的浓缩制剂：适用于中等或高HA的患者。（4）重组因子VIII浓缩液：本品无明显不良反应，對健康无害，不含病毒，避免与血液制品有关的疾病（如输血后肝炎、HIV感染等）的发生。研究发现，低剂量重组凝血因子Ⅷ预防性治疗可降低HA患者出血的发生率，显著降低严重关节损伤和致残的发生率[4]。（5）重组 激 活 因 子VII：HA患者在长期凝血因子替代治疗过程中有产生FVIII抑制物的可能性[5]。有学者研究发现，在生产FVIII抑制剂后的HA患者中，FVIII药物的疗效降低，出血频率显著增加，出血症状明显加重，止血变得更加困难[6]。重组活化剂VII是治疗具有抑制剂的HA患者突然危及生命的大出血最安全、最有效的方法。重组活化剂VII可有效治疗这些患者的整形手术，避免或减少出血并发症的发生。但在临床实践中，管理模式和给药途径的选择有待进一步确认。
　　参考文献
　　[1] 中国血友病协作组中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 中国血友病协作组. 血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J]. 中华血液学杂志， 2017， 38（5）： 364-70.
　　[2] BerntorpE，BoulyjenkovV，BrettlerD，etal.Modertreat-mentofheamophilia[J].BullWorldHealthOrgan，1995，73（5）：691-701.
　　[3] 曲艳吉，殷环，庞元捷，等 .中国大陆血友病患者治疗现状和经济负担的系统评价[J].中国循证医学杂志，2013，13 （2）：182-189.
　　[4] Manco-JohnsonMJ，AbshireTC，ShapiroAD，etal.Prophy-laxisversusepisodictreatmenttopreventjointdiseaseinboys withsevemhemophilia[J].N EnglJ Med，2007，357 （6）：535-544.
　　[5] 周旋，孙竞，刘阳，等 .中国血友病 A 患者因子Ⅷ抑制物形成特征 急 随 访 研 究 [J].南 方 医 科 大 学 学 报，2010，30（12）：2721-2724.
　　[6] KasperCK.Diagnosisandmanagementofinhibitorstofac-torsVⅢ andIX：Anintroductorydiscussionforphysicians[M].Montreal，Quebec：WorldFederationofHemophilia，2004，34：1-11.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14929247.htm