剖宫产腰硬联合麻醉并发颅内积气致术中意识丧失1例报道

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　　【摘 要】 目的：分析剖宫产过程中实施腰硬联合麻醉并发颅内积气导致术中意识丧失的1例患者进行观察分析。方法：针对1例G4P2孕38+6周LOA待产的孕妇进行观察，剖宫产腰硬联合麻醉处理过程中并发颅内积气，手术中出现意识丧失，经转至我院后诊断确诊之后给予脑蛋白水解物进行静脉滴注+醒脑静治疗，且患者进入ICU病房，对患者的情况进行观察。结果：患经过一系列ICU治疗及保脑治疗后在当日恢复正常神志，生命体征恢复正常，不存在异常，在复查头颅CT之后安全转入普通产科病房，并在11月3日出院。结论：针对剖宫产腰硬联合麻醉并发颅内积气至术中意识丧失患者应给予相应的治疗及监测，保证患者的生命安全，这一事件提示医护人员在为剖宫产产妇实施麻醉的过程中应规范的进行麻醉处理，做好并发症的预防处理，最大程度上减少并发症的发生，提高母婴安全。
　　【关键词】 剖宫产;腰硬联合麻醉;颅内积气;术中意识丧失
　　腰硬联合阻滞（CESA）因起效快、效果确切、可控性好，在临床麻醉中广泛应用[1]。随着医疗技术的不断改进，腰硬联合麻醉常见并发症及严重程度逐渐减轻，而对其少见及严重并发症报道较少。现就本院接诊1例剖宫产腰硬联合麻醉并发颅内积气致术中意识丧失的病例进行报告，以期规范麻醉操作，增强对此并发症的认识，提高临床麻醉质量。
　　1 资料与方法
　　1.1 病例资料
　　患者，女，29岁，因“G4P2孕38+6周LOA待产”于2018年10月28日入院，拟行剖宫产术。既往史无特殊，查体及术前检查无明显异常。
　　1.2 麻醉及手术经过
　　患者于2018年10月30日 12∶00入手术室，监测生命体征平稳。鼻导管吸氧下取左侧卧位，定位L3～4间隙，消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点局麻后行“针内针”直入法穿刺，带空气注射器边进边试，穿刺过程顺利，进入硬膜外腔后采用落空感注气方式确认（总注气量约8mL），腰麻针置入行蛛网膜下腔穿刺，一次成功，见脑脊液流出顺畅，前端脑脊液少许血染，注入0.5%盐酸罗哌卡因10mg重比重液后向上置入硬膜外导管，留置4cm，固定转平卧位。5min后测麻醉平面T7。患者无不适，产科医师消毒铺巾。12∶30手术开始，12∶37取出一活男婴，APgar评分10分。手术继续，患者未诉不适。13∶20关闭腹腔时诉上腹不适，欲吐，考虑牵拉腹膜所致，予硬膜外注入0.75%罗哌卡因5mL，患者觉症状无明显改善，查麻醉平面T6，心电监护：HR 82bpm;BP 110/65mmHg;SPO2 98%，未作其它处理。13∶30缝合皮肤时，患者突诉呼吸困难，查麻醉平面T6，心电监护显示：HR 152bpm;BP 86/58mmHg;SPO2 88%，随即呼吸停止，意识丧失，立即手控呼吸，气管插管，麻黄碱15mg iv，请示上级，迅速结束手术。术中出血400mL，输入复方氯化钠1000mL。13∶35上级医师到达，心电监护显示：HR 165bpm;BP 100/68mmHg;SPO2 98%，双肺呼吸音清晰，心律齐，考虑心率过快，予西地兰0.4mg+50%GS 50mL缓慢静推，心率渐下降至130bpm，血压120/78mmHg，SPO2 98%，患者昏迷，无自主呼吸，查双瞳孔散大（D=4mm）。经观察生命体征平稳，意识仍未恢复，遂转入本院。
　　1.3 接诊经过
　　患者于2018月10月30日14∶35由麻醉及手术医师陪护急转诊本院。接诊患者时情况：气管插管，简易呼吸器手控呼吸（R：13bpm），连接心电监护：窦性心律，HR 141bpm;BP 157/108mmHg;SPO2 92%。予麻醉机控制呼吸（VT 450mL，R 14bpm，FiO2 100%）。查体：患者深昏迷，眶压反射、睫毛反射消失，双瞳孔圆形散大（D=4.5mm），对光反射消失，睑结膜无水肿，充血;双肺呼吸音清晰对称;心律齐，未闻及杂音;腹软，切口腹带固定完好;双下肢不肿，神经反射引不出。立即行动脉穿刺血气分析，结果提示：低钾血症（K+3.15mmol/L），轻度代谢性酸中毒。立即予脑蛋白水解物60mg+NS 100mL快速静滴，随即醒脑静10mL+NS 100mL滴注，请重症医学科会诊，行头颅及胸部CT检查，搬动患者时有睫毛反射，瞳孔无明显改变，无对光反射。头颅CT结果提示：颅内积气，入重症监护室治疗。
　　2 结果
　　患者15∶00入重症监护室，继续予保脑治疗。21∶00患者神志恢复，自主呼吸良好，生命体征平稳，血气分析无明显异常，予拔出气管导管。入院后第2d，生命体征平稳，查体无特殊，神经系统检查无异常，复查头颅CT提示颅内积气基本吸收，患者未诉不适，转入产科病房。患者于2018年11月3日痊愈出院。
　　3 讨论
　　椎管内麻醉含连续硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉，各有优缺点;而腰-硬联合麻醉（CSEA）兼有硬膜外麻醉可控性好和蛛网膜下腔阻滞完善、起效快的优点， 近些年逐渐成为腹部及下肢手术常选用的麻醉方式。剖宫产手术要求麻醉对产妇影响小、起效快、效果确切、可控性好，腰-硬联合麻醉恰能满足上述要求，据刁敏[2]等报道：腰-硬联合麻醉作为椎管内麻醉代表之一在剖宫产中得到广泛应用。近几年来，关于腰-硬联合麻醉常见并发症的报道较少，而对其少见及严重并发症的报道有所增加。李金林[3]等报道腰-硬联合麻醉后数小时因颅内积气致患者意识丧失、面色苍白、呼吸不规则、行心肺复苏后好转的病例。所以，无论麻醉还是临床医师都应对腰-硬联合麻醉后少见而严重并发症高度重視，防范于未然。
　　目前，椎管内麻醉导致颅内积气只有病例报告。McMurtrie[4]等报道1例反复硬脊膜外腔穿刺置管后1小时，蛛网膜下腔积气10～12 mL;陈扑[5]等报道1例年轻男患腰硬联合麻醉后因头颈部胀痛行头颅CT提示颅内积气的病例;Kasai等[6]报道1例连续硬膜外置管止痛15d，硬膜下积气15mL的病例。本报道中该患者颅内积气的量CT估测20mL。其发生机理及途径可能为：1）硬膜外穿刺过程中带空气注射器进入，穿刺成功后通过“阻力消失”试验注气，致推注的气体硬膜外腔集聚，腰麻针注药后气体通过穿破的硬脊膜孔逐渐进入蛛网膜下腔。2）手术开始后，硬膜外导管与注射器连接不紧密，胎儿取出时手术医师抽吸式按压宫底，导致硬膜外腔与外界形成气压差，空气从硬膜外导管或者与组织之间的空隙进入硬膜外腔后通过硬脊膜孔进入蛛网膜下腔。因此，行椎管内麻醉有潜在形成颅内积气的危险。
　　由于椎管内麻醉后颅内积气形成的原因、机理、途径及易感人群不明确，因此在行椎管内麻醉过程中，尽量避免同一部位反复穿刺，缩短麻醉操作时间，采用注水方式行“阻力消失”试验，拧紧硬膜外导管接头，封闭硬膜外导管与组织间的间隙，按压宫底时勿快速猛烈等。若术中、术后患者突然发生头痛头晕，呼吸困难，意识丧失时应警惕颅内积气的可能，及时检查、正确诊断、迅速处理、避免发生灾难性后果，以提高对腰-硬联合麻醉严重并发症的认识，保障产妇围术期医疗安全及医疗质量。
　　参考文献
　　[1] 梁尚辉.腰硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析[J].中国医药指南，2014，（12）：53-54.
　　[2] 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬联合麻醉用于剖宫产有效性及安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2014，14（10）：1218-1224.
　　[3] 李金林，周姚，邹玲，等.腰-硬联合麻醉后伴发颅内积气致意识丧失一例并文献复习[J].江苏医药，2011，37（12）：1473-1474.
　　[4] McMurtire R Jr，Jan，R.Subarachnoid pneumocephalus：a rare complication of epidural catheter placement[J].J Clic Anesth，2002，12（07）：539-542.
　　[5] 陈扑，张娜娜，陈晓东.腰硬联合麻醉发生颅内积气1例[J].淮海医药，2016，34（05）：630
　　[6] Kasai K，Osawa M.Pneum oc ephalus during continuous epidural block[J].J Anesth，2007，21（01）：59-61.
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