剖宫产的麻醉与安全

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　　【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）08-03--02
　　妊娠妇女全身器官系统因为分娩出现了一系列生理变化，麻醉医师在分娩时麻醉处理过程中必须要对这些方面变化有详细了解，在麻醉药物选择方面充分考虑对胎儿和母亲影响，提高麻醉药物和剂量选择合理性。妊娠妇女可能出现妊娠高血压、妊娠糖尿病等，剖宫产手术中麻醉管理存在较大难度。
　　剖宫产危险因素有麻醉、肺栓塞、流产、异位妊娠等，随着母体健康状况的改善以及护理条件的优化，及时输血等，母体死亡率有明显下降，但是在产妇死亡影响因素中，麻醉仍占据非常高比例。美国将产科麻醉划归为一种麻醉学领域中高危专业，产科麻醉致死在妊娠死亡率中位于第六位，与麻醉有关的产妇死亡主要是产妇在全麻诱导后出现困难气道。因此，剖宫产麻醉必须要坚持减低手术创伤、控制术后并发症等原则，确保母婴健康。那么，剖宫产的麻醉与安全具有包含哪些方面内容呢？
　　1 学会合理选择剖宫产麻醉方法
　　在剖宫产麻醉方法选择方面，需要综合多个方面因素分析考虑，确保所选择的方法具备有个体化特点。不仅有麻醉方面因素、产科方面因素、胎儿方面因素，同时很大程度上受到麻醉科医师判断等影响。不同麻醉方法均存在有自身的优势和不足，多数剖宫产产妇而言，椎管内麻醉效果比全身麻醉好，全身麻醉产妇的死亡率更高。全身麻醉下分娩的新生儿其Apgar评分低于椎管内麻醉新生儿。临床上不管何种麻醉方法的选择，都必须要注意各类麻醉并发症的治疗和预防。
　　2 做好剖宫产的麻醉管理
　　2.1 是否存在最好的麻醉方法
　　当前剖宫产全身麻醉和椎管内麻醉产妇死亡率有明显下降，这一变化表明全身麻醉在产科中应用有明显减少，在产妇气道方面操作管理技术更为成熟。普遍认为椎管内麻醉更适合应用在合并子癫前期、心血管疾病等产妇剖宫产中。全身麻醉率的降低表明医务人员能够尽早制定麻醉计划，与产科医生、护士和患者之间的沟通更为有效，能够明确患者特征、可能存在困难的气道等。早期对患者展开评估，更好的促进产妇转归。椎管内麻醉方式在控制初始局麻药剂量方面更为灵活，能够实现对产妇血压的有效控制，促进产妇恢复，产妇分娩中如果出现剖宫产并发症等问题，可适当延长阻滞时间。
　　2.2 是否使用新的局麻药
　　剖宫产麻醉管理中，为了使产妇在麻醉后更快恢复，降低麻醉所带来的毒性反应，人们越来越关注新局麻药物的使用。比如罗哌卡因、左旋布比卡因，虽然其安全性在临床上已经得到广泛认可，可应用在剖宫产产妇麻醉中，但是相比于布比卡因，这两种药物的使用心脏毒性未能出现明显减少。另外，罗帕卡因和布比卡因在使用中心脏毒性的出现主要出现在大剂量静脉注入药物情况下。在硬膜外分娩镇痛中广泛使用的氯普鲁卡因、利多卡因也可应用在剖宫产麻醉处理中，合理选择给药方法，提高在中毒症状方面警惕性，同样能够很大程度上降低血管毒性反应。
　　2.3 是否需要降低布比卡因剂量
　　局部麻醉药物使用剂量的减少主要是为了促进产妇运动的改善和恢复，缩短产妇住院时间内，提高产妇满意度，有效降低治疗方面花费，实现对各类并发症的有效预防。如果选择小剂量布比卡因腰麻，还需要注意腰硬联合麻醉技术的辅助使用。
　　2.4 低血压能预防吗
　　椎管内麻醉方式的使用可能会出现低血压问题，尤其当产妇存在持续性低血压且较为严重时，会对产妇子宫与绒毛间血流量造成严重影响，胎儿可能出现酸中毒、低氧等风险。在低血压预防方面，给予左侧卧位，使用晶体液扩容以及血管加压药等方式，能够取得较好预防效果。另外，较小剂量的局麻药也能够实现低血压问题的控制，改善产妇血流动力学，维持胎儿酸碱平衡。
　　2.5 辅助药物的选择
　　剖宫产麻醉中辅助药物的使用不仅可以减少麻醉药物剂量，同时还能够实现对不良反应的有效控制。比如新斯的明、可乐定，腰麻时给予100μg新斯的明，能够有效降低术后疼痛，不会影响胎儿心率以及新生儿Apar评分。可乐定辅助使用，剂量15-50μg時，镇痛时间有明显延长，但是可能会产生轻微镇静和低血压等。
　　3 剖宫产麻醉与安全相关问题
　　3.1 抗生素使用时机问题
　　相比于自然分娩，剖宫产术后感染率超出5-20倍，是妊娠死亡的一项重要原因。以往多在胎儿分娩以及脐带钳闭后，给予抗生素避免出现抗生素暴露，现阶段临床研究发现，切皮前给予抗生素能够实现对孕妇感染风险的有效控制，在新生儿农毒症检出率方面不存在显著差异。
　　3.2 后叶催产素和子宫收缩剂
　　催产素的使用会给产妇和新生儿造成不良影响，甚至导致产妇死亡。当前剖宫产期间催产素的使用出现多元化、模糊化特点。未分娩产妇行择期剖宫产时，小剂量催产素的使用能够促进产妇子宫收缩，自然分娩产妇，小剂量和催产素的使用同样能够促进分娩。
　　3.3 产中和产后出血
　　剖宫产过程中以及产后容易有出血并发症，增大死亡风险。必须要明确输血好宫缩乏力危险因素，给予及时有效治疗，比如给予抗纤维蛋白溶解要、子宫内球囊栓塞等。
　　3.4 术后处理
　　剖宫产产妇术后会出现疼痛、瘙痒、恶心呕吐等问题，在疼痛处理方面，可椎管内给予吗啡，提供良好镇痛效果。如果产妇存在暴发痛，可给予NSAID镇痛，有研究发现，选择NSAID和阿片类药物使用，能够使药效有明显提高。针对椎管阻滞后瘙痒问题，当前有较多处理方法，给予拮抗药等处理可取得较好效果。剖宫产术后恶心问题，治疗难度大，可给予鞘内注射吗啡以及静脉滴注苯甲嗪等，有较好效果。
　　综上，当前剖宫产率有明显增大，剖宫产中麻醉措施的选择对母婴健康和妊娠结局有重要影响。随着产科麻醉技术以及用药方案的发展和优化，剖宫产术中做好麻醉方法的选择，能够使麻醉安全性有明显提高，减轻产妇痛苦同时实现对各类不良反应的有效预防，降低产妇死亡率，更好的保证母婴健康，取得理想分娩结局。
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