李发枝教授凉血祛风汤治疗银屑病关节炎经验
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作者:张子扬 周淑娟 辛凯
【摘 要】 中医学认为，银屑病关节炎与素体热盛密切相关，从血论治是辨证论治的要点，血热证、血燥证、血瘀证是基本证型，其中血热证是发病的初始，病情转化的关键。李发枝教授在中医药治疗风湿病方面积累了丰富的经验，尤其对治疗银屑病关节炎颇有心得。他认为银屑病关节炎多以火邪为患，血热动风，针对热盛化火、动血生风的病机，治宜清热凉血、祛风散邪，以自拟凉血祛风汤加减治疗，效果确切。从银屑病关节炎的病因病机、李发枝教授的辨病辨证思路、中医调养展开论述，体现中医治疗方法多样化、个体化的治疗优势。
【关键词】 银屑病关节炎;中医药;辨证论治;凉血祛风汤;李发枝
李发枝教授是全国第四批国家级名老中医，河南省著名中医临床学家，原河南中医药大学金匮教研室主任，从事中医临床、教学工作50余年，學宗内经，效法仲景，旁及诸家，善用经方、时方，在诊治疑难风湿病方面积累了丰富经验，尤其是对于治疗银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）颇有心得。
PsA是一种与银屑病有关的炎性关节病，病理改变主要为炎性滑膜炎，晚期可出现关节强直而致残，病程迁延，易复发，治疗棘手，严重影响患者的生活质量[1]。近年研究显示，生物制剂可控制PsA患者的皮肤损害，又可阻止关节病变的进展，疗效明确，安全性和耐受性良好;但该类药品价格昂贵，不利于临床全面推广[2]。改善病情抗风湿药如甲氨蝶呤既可治疗皮损，又可治疗关节炎，常作临床首选;但因治疗量与中毒量接近，需定期监测肝功能变化，且起效时间较慢，不良反应多，限制了该类药物的使用[3]。中医辨证论治，标本同治，虚实兼顾，临床可取得良好疗效。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将李发枝教授治疗PsA的经验介绍如下。
1 病因病机
银屑病在中医古籍中有“白疕”“干癣”“风癣”等描述，而关节炎属中医学“痹证”范畴，中医学将PsA归属于“白疕”“痹证”范畴[4]。本病主要由于感受六淫，过食辛发酒酪，酿生热邪，热壅血络，客于肌肤关节，营卫失和，从而出现丘疹、红斑;热灼血脉，阻滞血行，血瘀日久，致经络闭塞不通，营血不荣筋骨、肌肉、关节，不通则痛，不荣则痛，故见筋骨关节肿胀、僵硬、疼痛[5-6]。本病发病初期多为血热证，中期多见血燥证，病程日久，则多以血瘀证论治。李发枝教授认为，无论外感、内伤，七情致病，久蕴皆可化热，热入营血，而成血热证;热盛伤津，耗气伤血，肌肤失养，而成血燥证;热邪煎熬津血，使血液瘀滞，而成血瘀证。血热-血燥-血瘀的演变贯穿整个疾病的始终。血热证不仅是发病之始，且往往是病情转化的关键，热势日久，酿为火毒，煎灼血液，血热生风，而致皮疹、脱屑、关节肿痛等症状。
2 辨病辨证论治
2.1 辨病为主，专方治疗 李发枝教授在临证中师古而不泥古，有是证用是方，取百家之长，从血论治，兼顾血热、血燥、血瘀，针对热盛化火，动血生风的病机，治宜清热凉血、祛风散邪，以自拟凉血祛风汤加减治疗，疗效确切。药物：土茯苓、莪术、乌梅、紫草、槐米、生地黄、牡丹皮、甘草、丹参、蝉蜕、防风、白鲜皮。李发枝教授认为，PsA虽辨证为热痹，但属临床疑难病证，疗程较长，久服栀子、黄连、石膏、连翘等寒凉药物易伤中阳，导致病情反复难愈，而赤芍、牡丹皮、生地黄等清热凉血药虽药证符合，若配伍不当，亦不利于驱邪外出。因此，李发枝教授在清热凉血药物基础上配伍祛风散邪的防风、蝉蜕，以自拟凉血祛风汤治疗PsA，可使深入血分之热，得以透散，疗效明确。
2.2 药简效专，见解独到 李发枝教授将清、润、化、散治疗原则贯穿于PsA治疗始终，其中白鲜皮清热燥湿，土茯苓解毒除湿、通利关节，槐米清热凉血，三药合用，清热利湿，通利关节。生地黄凉润，乌梅酸润，甘草甘润，三药配伍，使生津润燥之力大为增强。牡丹皮活血凉血，莪术活血破血，丹参活血养血，三药深入血分，化瘀生新。防风能走卫分，温散四肢风邪，蝉蜕轻清上浮，可入气分，疏散头面风热，紫草深入血分，透散血中伏火，三药并用，使热邪由里出表，斑疹消散。诸药配伍，药如用兵，体现了李发枝教授病证对应、方证对应的治疗理念。
李发枝教授擅用对药，认为牡丹皮、丹参配伍应用，活血凉血，祛瘀生新，可治疗血分有热所致的血证、风疹、低热、关节红肿热痛等病症;紫草、生地黄配伍应用，清热凉血之功大为增强，可深入血分，透散郁火，使火降血宁，斑疹消散;土茯苓、白鲜皮两药合用，清热利湿，通利关节，可治疗PsA引起的皮肤病变及关节肿痛;防风、蝉蜕合用，能祛头面四肢风邪，对于PsA引起的皮肤瘙痒及鳞屑增多有明显减轻作用。
2.3 病证结合，随症加减 凉血祛风汤中所用土茯苓、紫草、乌梅选自四川名方土菝紫梅汤，善治皮肤诸疾;土茯苓、槐米、甘草源自中医皮肤病专家赵炳南经典名方土槐饮，近代以来广泛用于各类皮肤疾病。安徽名医张琼林曾以两方加减自拟白疪1号为主治疗银屑病，认为该方对于银屑病病程短者，服药月余，疗效确切;病程较长者，可长期服药;药后复发者，再服仍效。李发枝教授在自拟凉血祛风汤的用药基础上，结合多年经验，并根据PsA的发病规律及其特有的病因病机，结合患者先天禀赋及体质之差异，以及居处环境、发病诱因之不同，提出在对每位PsA患者进行专方治疗的基础上，再根据患者的情况进行辨证论治，即辨证与辨病相结合。风盛瘙痒明显者，加乌梢蛇、地肤子;鳞屑较多、脾虚湿盛者，加白术、薏苡仁;皮损肥厚色暗者，加三棱、浙贝母;关节肿痛明显者，加黄柏、苍术;关节疼痛为主、无明显肿胀者，加忍冬藤、青风藤;红斑糜烂、有渗出者，加萆薢、泽泻;脓疱泛发者，加苦参、黄柏（或半夏泻心汤）。
3 中医调养
情志因素、脏腑功能失调、六淫邪气等内外病因皆能导致PsA的复发与恶化。中医治疗疾病强调“急则治标，缓则治本”，在缓解期，针对七情的变化，脏腑气血津液的盛衰，重在调理，对于减少复发、防止病情恶化具有重要的临床意义。 3.1 调畅情志 无论是内伤七情，还是外感六淫，都会影响气机升降出入，导致气机运行不畅，从而影响病情。肝藏血，疏泄失常，气血不和，阴阳不调，易受外邪侵扰，而出现血热、血燥、血虚、血瘀等各种病因病机。因此，调理情志是平时调养的关键。
3.2 饮食禁忌 由于PsA患者发病时多表现热证，除先天体质因素外，后天偏食辛辣炙煿是病邪化热的主要原因，因而患者应尽量少食用辛辣油腻食物。此外，化学食品添加剂、可能含有激素的自制药物、首次接触的异体蛋白等都可能引发免疫反应，应避免接触[7]。
3.3 起居如常 日常作息要有一定的规律，并合乎自然界和人体的生理常度。《黄帝内经》载：“起居有常，不妄劳作。故能形与神具，而尽终其天年。”规律的作息不仅有利于正气的恢复，也利于邪热的清除。熬夜伤津耗气，日久气阴亏虚，易生火热，不利于PsA的康复。
4 病案举例
患者，男，25岁，2018年3月19日初诊。以全身多关节腫痛伴皮疹3个月余为主诉。患者3个月前无明显诱因出现双肘关节疼痛，并见头面部多发斑丘疹，继之出现双手远端指间关节肿胀、疼痛，在当地医院中西药物治疗（具体用药不详），效差。今患者为求进一步系统诊治，慕名至李发枝教授门诊就诊。刻下症见：头面部及四肢多发斑丘疹，双肘关节疼痛，双手远端指间关节肿胀、疼痛，自觉关节发热，不恶寒，甲周色红，伴见心烦、多梦、口干，无发热、光过敏、脱发、雷诺现象、眼干、长期腹泻病史，纳可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉滑。既往史、过敏史、个人史、婚育史、家族史无特殊记载。体格检查：体态偏胖，头面部及四肢可见多处斑丘疹，躯干散见，高出皮肤，表面可见大量银白色鳞屑，鳞屑下见少量出血点;指甲表面光滑，未见顶针样凹陷，甲周色红。心肺听诊未见异常，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。神经系统检查无异常。专科检查：左手第二、第三远端指间关节，右手第二远端指间关节、双肘关节肿胀，局部压痛;双侧“4”字试验、枕墙距、Sch?ber试验、指地距、胸廓扩张度均未见异常。辅助检查：红细胞沉降率（ESR）39.0 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）19.51 mg·L-1，血常规、肝肾功能未见明显异常;类风湿因子（RF）3.0 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”试验（抗“O”）阴性，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阴性。骶髂关节X线提示骶髂关节未见明显异常。西医诊断：银屑病关节炎。中医诊断：痹病热痹证。治法：清热凉血，祛风散邪。方药：凉血祛风汤。药物组成：土茯苓30 g、紫草20 g、乌梅20 g、莪术20 g、槐米20 g、生地黄30 g、牡丹皮20 g、白鲜皮20 g、丹参20 g、蝉蜕12 g、防风10 g、甘草12 g。15剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。调护：①忌食辛辣刺激、肥甘厚味;②切勿熬夜，规律作息;③每日药渣熬煮后外洗关节、头面部。
2018年4月2日二诊，患者诉头面部及四肢斑丘疹颜色变淡，银白色鳞屑减少。双肘关节及双手远端指间关节肿胀、疼痛减轻，口干减轻，仍有心烦、多梦，纳可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉滑。复查血常规未见异常。ESR 28.0 mm·h-1，CRP 10.1 mg·L-1。方药：凉血祛风汤合犀角地黄汤。药物组成：土茯苓30 g、莪术20 g、乌梅20 g、紫草20 g、槐米20 g、生地黄30 g、牡丹皮20 g、甘草12 g、丹参20 g、蝉蜕12 g、防风10 g、白鲜皮20 g、水牛角30 g、赤芍30 g。21剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。调护同前。
2018年4月23日三诊，患者头面部及四肢斑丘疹基本消退，已无明显银白色鳞屑，双肘关节、双手远端指间关节肿胀、疼痛较前明显缓解，甲周颜色基本正常，未再诉口干、心烦，仍时有多梦，纳眠可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉滑。复查血常规未见异常，ESR 18.0 mm·h-1，CRP 8.0 mg·L-1。继服二诊方30剂。1个月后患者欣喜来电，关节疼痛及头面部、四肢斑丘疹消失，面部有少量皮肤色素减退，纳眠可，二便正常。
按语：患者以全身多关节肿痛伴皮疹为主诉来诊，可诊为痹病。素体肥胖，嗜食肥甘厚味，酿生痰湿，湿邪郁而化热，阻滞气机，流注关节，则见关节肿胀、疼痛;热入营血，则见头面部及四肢多发斑丘疹，甲周色红;热扰心神，则心烦、多梦、口干;结合舌质红，苔薄黄，脉滑等表现，四诊合参辨为热痹。治宜清热凉血、祛风散邪，方选李发枝教授经验方凉血祛风汤。二诊时患者关节疼痛及头面部、四肢斑丘疹逐渐缓解，加入水牛角（代替犀角）、赤芍，合前方中的牡丹皮、生地黄组成犀角地黄汤，犀角地黄汤能够清热凉血、解毒消斑，增强凉血祛风汤的清热凉血之功，是中医“治风先治血，血行风自灭”治疗原则的体现。三诊时，患者关节疼痛及头面部、四肢斑丘疹明显缓解，效不更方，继服二诊方30剂。1个月后患者关节疼痛及头面部、四肢斑丘疹消失，效果确切，医患皆为之欣喜。
李发枝教授运用凉血祛风汤治疗PsA，在清热凉血之中寓以祛风散邪，组方严谨，配伍得当，使患者血热得清，血燥得润，血瘀得化，郁火得散，并配合药渣外洗，调摄饮食、起居，多管齐下，疗效明确。
5 小 结
中医药治疗PsA具有疗效显著、不良反应少等明显优势，但目前中医药治疗PsA的临床疗效提高仍然受到一定因素制约，包括证候诊断标准不统一;核心病机不明确;各地区各医院中医药治疗方法各有千秋，未形成公认的、一致的中医治疗PsA临床路径或指南;中医药临床研究设计科学规范有待加强;尚未形成能够客观评价中医药疗效、被国际公认的疗效评价体系[8]。针对目前PsA临床诊疗急需解决的关键问题，总结继承名老中医经验，对行之有效的验方开展临床研究，借助大数据时代的信息学优势，整合现代科学技术，充分发挥中医药的特色和优势，是今后防治PsA的努力
方向。
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收稿日期：2019-06-16;修回日期：2019-08-01
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