肱骨外上髁炎中医外治的研究进展

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　　 【摘 要】 肱骨外上髁炎临床常采用保守疗法治疗，中医外治法有多重优势，探讨更加有效的治疗途径及方法对提高本病的诊疗效率有重要意义。综述近些年中医外治法治疗肱骨外上髁炎的研究现状，并对现存治疗方法提出总结和展望，为肱骨外上髁炎诊疗提供更多思路和方法。
　　 【关键词】 肱骨外上髁炎;中药外治法;保守治疗;综述
　　 肱骨外上髁炎又称“网球肘”“肘外侧疼痛综合征”，是由肱骨外上髁附着肌腱及软组织慢性损伤而致，患者长期前臂旋前、屈肘，反复机械运动导致肌腱劳损，若迁延失治则出现局部粘连瘢痕形成，属于退行性、炎症性病变[1]。本病临床表现为肘关节疼痛，关节活动障碍。肱骨外上髁是多个肌腱的附着点，包括桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、小指伸肌，因此该区域容易受牵拉。本病常发病于反复高强度作业的手工劳动者，如网球运动员、打字员等。
　　 本病属中医学“筋伤”“痹证”范畴，多由气血亏虚、劳损外伤、外感风寒湿邪引起局部气血凝滞，筋脉受阻，病理因素为寒、瘀、湿，中医外治法治疗本病优势显著，包括针灸、推拿手法、中药外敷、中药熏洗、耳穴疗法、放血疗法、穴位埋线等，因其费用低、不良反应少、安全性高，患者易于接受而应用广泛。西药治疗常采用非甾体抗炎药及封闭注射等疗法，不良反应大，不宜长期使用。因此，中药保守治疗在本病中的优势日益凸显。本文结合近5年的文献将肱骨外上髁炎中医外治疗法综述如下。
　　1 针 灸
　　1.1 毫针刺法 针灸治疗肱骨外上髁炎时多选用肘部和前臂穴位，即近处选穴，能够散瘀止痛，调节气血，疏通经络，消散局部瘀肿，抑制炎症反应。依据选穴规律进行数据分析发现，常用穴位为阿是穴、手三里、曲池、合谷、外关、肘髎、尺泽[2]。刘国忠[3]用密集针毫针针刺法以痛点为中心直刺或斜刺20～100针治疗肱骨外上髁炎，针距0.3～2 cm，尽可能密集刺入，不行针，2～3 d 1次，2～3次为1个疗程。该法提高了针刺的密度，又集中于病变部位，能够有效消除炎症反应，缓解疼痛，松解痉挛，与普通针刺相比能够缩短疗程，与银质针相比能减小治疗时的疼痛感，对神经和血管的损伤较小。傍针刺法是在传统针法基础上，在针刺穴位旁开0.5寸斜刺一针，多用于日久不愈的痹证，能更好地激发经气，疏通经络，抑制局部炎症反应，消退水肿而达到止痛的目的。周有峰等[4]比较普通针刺与傍针刺法治疗肱骨外上髁炎发现，傍针治疗效果优于普通针刺，且减轻患者经济负担，提高临床的疗效。
　　1.2 温针治疗 温针是在针刺的基础上借助热力散布至局部，传统常借以艾柱燃烧之热力，现代应用多种办法加热针身，使温度可控，提高了安全性，温热效应作用于患处能有效温通经脉，特别适用于寒湿壅滞经络病证。内热针是利用内热针治疗仪将针刺入穴位，相比温针灸而言其温度可控，温热效应持久，身长且粗，能更好地松解局部软组织，更易控制，安全简便。陈双平等[5]采用内热针在肱骨外上髁点及上下左右1 cm处各置一内热针，60°进针直至骨面，42 ℃恒温加热20 min，对照组用西药醋酸曲安奈德和质量分数为2%的盐酸利多卡因混合封闭治疗，结果显示，治疗组总有效率及视觉模拟评分法（VAS）评分均优于对照组。陈艳红等[6]对比内热针和电针治疗肱骨外上髁炎的疗效，内热针选取治疗点和肌肉附着点密集针刺，电针选取曲池、肘劳穴及治疗点，治疗后内热针组总有效率为94.12%，电针组总有效率为73.53%，内热针组VAS评分及握力指数、Mayo肘关节功能评分也明显优于电针组。火针是将针具加热后刺入腧穴，热效应借助针具到达机体，温通经脉作用力大于普通针刺。孔宇等[7]发现，采用火针治疗肱骨外上髁炎能有效改善患者VAS评分、肘部压痛积分。王秀艳等[8]采用松解针松解挛缩的肌腱和筋膜，配合温针灸使热量通过针体到达局部病所，温通经络，促进局部微循环，相比对照组仅用手法治疗总有效率高、复发率低。
　　1.3 浮针疗法 浮针疗法是符仲华教授首创的新型疗法，以浮针为工具，于皮下疏松结缔组织层行扫散动作，针刺较浅，故为浮针疗法[9]。浮针对于软组织损伤疗效显著，针体到达结缔组织层施扫散运动，可以刺激神经末梢，促进局部血液及淋巴循环，加快炎性组织修复。李新伟等[10]采用浮针从肌筋膜触发点即压痛点下方3～5 cm呈15°～25°进针，调整针体至皮下，针尖指向压痛点做扫散运动，具体操作为：以拇指和中指为支点，手握针座，左右摇摆，使针体做扇形运动，幅度20°～30°，每分钟100次左右，每次2 min。该法与普通针灸组比较，VAS评分降低，日常生活能力评分增高，治疗总有效率也明显高于针灸组。浮针治疗肱骨外上髁炎的重点是运用扫散动作[11]。扫散动作区别于其他疗法的特色为其针体作用于局部浅筋膜，能增加针刺的刺激量，从皮下直接作用于软组织，其松解力度常大于普通针刺，能有效松解粘连，更好地发挥治疗作用[12-13]。罗钰莹等[14]认为，肱骨外上髁炎病变范围小且浅，皮下施针可以疏松结缔组织，缓解局部肌肉痉挛，既祛除寒邪又避免针刺过深，配合电针促进人体内啡肽生成，产生更好的镇痛效果。
　　 痹证是针灸的优势病种，无论是单纯针刺、加热针体，还是运用各种手法都能起到很好的疏散经络、除痹止痛功效，治疗原则主张“以痛为腧”，肱骨外上髁炎有明显的疼痛结节点，针灸该处能起到事半功倍的疗效。
　　1.4 針 刀 针刀是将针刺与现代微创手术结合，损伤小，受环境和条件限制少，能有效松解粘连软组织，缓解局部炎症，疗效迅速。王博等[15]研究发现，与传统封闭疗法相比，针刀疗法治疗肱骨外上髁炎能有效改善VAS评分，缓解疼痛，促进关节功能恢复。陈红根[16]用针刀在寻找正阿是穴的基础上寻找反阿是穴，即病灶以外的压痛点，其分布也有一定的规律性，找到反阿是穴用针刀松解，效果优于仅在阿是穴处治疗。针刀治疗能较为彻底地发挥松解作用，但有一定创伤性，操作仍需进一步规范，必须严格按照无菌操作进行。由于肱骨外上髁肌腱附着点多，神经血管走形复杂，因此操作时切忌暴力，于超声等设备引导下治疗能提高针刀治疗的安全性。 　　2 手 法
　　 手法能够舒筋活络，松解粘连滑囊及韧带组织，减轻筋膜牵拉，改善血液循环和关节活动度，促进机体自我修复。刘德江等[17]将200例肱骨外上髁炎患者随机分为治疗组和对照组，每组100例。治疗组采用四步按摩法加冲击波治疗，四步按摩采用局部按揉、循筋按揉弹拨法、运腕肘关节法、上肢搓法，对照组仅采用冲击波治疗。结果治疗组总有效率为96%，对照组总有效率为63%。手法与温针灸结合既发挥温针的温通作用，又结合手法的理筋效果，可以更好地舒筋活络、抗炎镇痛。谭燕泉等[18]研究表明，温针灸结合推拿手法包括按法、揉法、擦法和摇法，比单纯温针灸治疗肱骨外上髁炎疗效显著，提示临床应当联合多种方法治疗，可提高疗效，尽可能减小患者痛苦。裴建中等[19]认为，肱骨外上髁炎由于血不养筋，气血瘀滞，不荣则痛，推拿法治疗标本兼顾，手法沿手三阳筋经循行部位治疗，穴位为主，筋经循行部位为辅，点线结合治疗，选取尺泽、手三里、曲池等穴位为肌肉的起止点，直接作用于病变部位。督脉主一身阳经，督脉受损会影响手阳明筋经的调节，颈椎是督脉上段，调理颈椎利于疏通手阳明经，而手阳明经循行“肘外廉”处即肱骨外上髁。毛雄伟等[20]采用两步推拿法治疗肱骨外上髁炎，先做颈部推拿，再做肘部推拿，远近结合，标本兼顾。推拿手法治疗禁忌较少，但操作要由轻到重，坚持适度原则，巧用力道，勿用蛮力。
　　3 外 敷
　　 中药外敷可将药物经皮直接渗透于局部病灶，起到活血通经的作用;可松解软组织粘连，经透皮吸收药效发挥更快，且适应证广泛;临床中除少数皮肤过敏外几乎没有禁忌证。秦玮等[21]给予治疗组中药热敷加局部封闭治疗肱骨外上髁炎，对照组局部封闭治疗，热敷药物包括伸筋草、黄丹、牛膝、艾叶、秦艽、川续断、川乌、红花、白附子、樟脑等。将药物用醋拌匀，加葱白于蒸锅内蒸10～15 min后外敷患处60～90 min，每日2次，7 d为1个疗程。诸药舒筋止痛、化瘀通络，相比西药而言不良反应小，适合长期应用。宋瑞军等[22]将中药伸筋草、透骨草、川芎、红花、乳香、没药、鸡血藤、川乌、牛膝、桑寄生等药物放入药袋，浸湿后蒸热敷于肘部，持续20～30 min，使用过程中应注意防止烫伤。中药穴位外敷可以通过透皮吸收直接作用于穴位，避免肝脏首过效应，不良反应小。李敏[23]采用中药金黄散（大黄、姜黄、黄柏、厚朴、苍术等）穴位贴敷6～8 h联合红外线照射20～30 min治疗肱骨外上髁炎，其疗效优于双氯芬酸钠凝胶外敷治疗。荆警提等[24]用三七散（三七、当归、川芎、儿茶、乳香、没药、龙骨、川续断、自然铜等）外敷，三七有止血活血祛瘀的功效，且止血不留瘀，药物经皮肤渗入病灶，能扩张局部血管、促进炎性物质吸收。
　　4 熏 洗
　　 熏洗是通过药物蒸汽将热量经皮渗透至皮下达到治疗作用，肱骨外上髁炎外洗之药根据寒、瘀、湿3种病理因素，分别辨证选用温经散寒药、活血祛瘀药及祛湿药，温经散寒药选用细辛、艾叶、附子、干姜等;活血祛瘀药选用乳香、没药、三棱、莪术、虻虫、土鳖虫之类;祛湿类药物可选用祛风湿之独活、威灵仙、徐长卿、桑枝等，芳香燥湿之藿香、佩兰，苦燥之苍术、厚朴，利水渗湿之萹蓄、茯苓等[25]。范世闻等[26]用艾叶散熏洗治疗，药用艾叶、黄连、羌活、威灵仙、木香、当归、干姜等，温经散寒、通络止痛，适用于“得温好转”的寒性肱骨外上髁炎。中药熏蒸兼具药物疗法和热疗的双重功效，可以扩张血管、温热局部、改善肘部微循环。刘清秀等[27]用上肢洗伤方配合冲击波治疗74例患者，总有效率为93.24%。药物熏洗治疗方法临床简便易行，易被患者接受，但止痛效果较慢。熏洗治疗对迁延不愈、反复发作的肱骨外上髁炎效果更佳，且适当延长療程不会增加药物不良反应，安全性高。
　　5 耳 穴
　　 耳穴疗法是针灸学的分支，具有良好的止痛效果。耳穴治疗作用于脑干部网状结构，可以激发痛觉感受器，提高痛阈，从而起到镇痛作用;并可以调节植物神经功能和体内激素水平;操作时随手按压即可，简便易行[28]。张如祥等[29]采用耳穴贴压加针灸治疗肱骨外上髁炎，取肘、神门、肾上腺、肾、肝、内分泌每日按压5～6次，3～5 d更换1次，该法相比单纯采用针灸治疗无不良反应且疗效持久。曹莲瑛等[30]选取肘、神门、皮质下、交感、肝、肾等穴，以王不留行籽行耳穴压丸每穴30～60次，局部发热为度，配合艾灸肱骨外上髁处，其疗效优于双氯芬酸二乙胺乳胶剂外敷治疗。
　　6 放血疗法
　　 肱骨外上髁炎因长期劳损导致筋脉阻滞，瘀血内停，根据“宛陈则除之”的治疗原则，常采用放血疗法清除瘀血，疏通经络，局部放血能使病变部位祛瘀生新，迅速缓解疼痛。宁国利等[31]选取肘部敏感的疼痛点及周围旁开0.3 cm上下左右各选取4个穴位，三棱针点刺拔罐放血配合艾灸治疗肱骨外上髁炎。黄祖波等[32]的研究中，对照组和治疗组均采用针刀治疗，治疗组在针刀治疗基础上采用耳穴放血治疗，选取耳尖、肘，每次放血0.5～1 mL，每周1次，2周为1个疗程，治疗1个月，结果表明，耳穴放血可提高疼痛缓解程度和关节活动度，提高临床治愈率。
　　7 穴位埋线
　　 穴位埋线是在穴位植入羊肠线作为一种异体蛋白对穴位产生持久的刺激，增强穴位敏感性的一种疗法。羊肠线在体内降解可达10余天，会持续对穴位产生刺激，弥补了普通针刺多次治疗的不足[33]。杨坤鹏等[34]的研究中，治疗组采用穴位埋线治疗肱骨外上髁炎，选取曲池、手三里、阿是穴、阳陵泉，将0.5 cm长2-0号羊肠线放入埋线针管，置入穴位皮下，对照组采用利多卡因及曲安奈德封闭治疗，结果显示，治疗组总有效率优于对照组。穴位埋线对穴位的刺激更加持久，但所用针具较一般针具粗，为了放置线体针体为中空的套管，操作时创伤性大，患者痛苦，因此在临床推广中受一定限制。
　　8 讨 论
　　 对于肱骨外上髁炎的治疗，选取合适的治疗方案能为患者减少不必要的痛苦，降低医疗资源的浪费;采用多种方法结合，发挥各自方法的优势，能提高临床治愈率。肱骨外上髁炎西医治疗包括手术和非手术疗法，非手术疗法包括功能锻炼、理疗、激素封闭注射，以及近些年研究较多的冲击波疗法和富血小板血浆注射治疗，这些都是肱骨外上髁炎的有效治疗手段，也有其自身的优劣性。激素封闭治疗只能在短期内维持。体外冲击波能够促进新生血管，长期疗效显著;但治疗需要冲击波治疗仪器，治疗费用也相对昂贵。富血小板血浆能够激活组织自我修复，远期疗效优于激素治疗;但其制备复杂，也未形成高效稳定的制备方法。中医外治肱骨外上髁炎疗效确切，临床应用广泛，常多种方法联合治疗，前景广阔，在临床应用中优势逐渐凸显。目前，对于中医外治肱骨外上髁炎的研究较少，质量不高，观察时间短，尚无统一的疗效标准，多以主观疼痛感评价，因此难以评定治疗方法的优劣性。此外，中医药治疗作用机制的研究也有不足之处。今后的研究应联合多学科，加强基础研究，用分子生物学思路揭示其作用机制，用大数据科学验证治疗方法的合理性，根据患者病情提供更优化的治疗方案，对提高本病的治疗效率有重要意义。 　　9 参考文献
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　　收稿日期：2019-05-19;修回日期：2019-07-02
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