外侧小切口克氏针张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

来源:用户上传      作者: 廖集海 董桂甫 陆春

　　（广西北海市人民医院骨科 北海 536000）
　　【摘要】目的:探讨外侧小切口入路手术内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效。方法： 采用肘外侧小切口入路复位，克氏针加张力带固定治疗42例移位明显的肱骨髁上骨折患儿，术后随访6～12个月。结果：骨折愈合良好，肘关节功能92%恢复，平均时间l一3个月。有4例轻微肘内翻，无严重并发症。结论：采用外侧小切口入路交叉克氏针加张力带内固定治疗肱骨髁上骨折安全。组织损伤小，固定可靠，肘关节功能恢复好，更能有效预防肘内翻并发症。
　　【关键词】小儿肱骨髁上骨骨折、外侧小切口、克氏针、并发症
　　【Abstract】Objective To investigate the small lateral incision in the surgical fixation of supracondylar humerus fractures of children. Methods: The small incision in the lateral elbow reduction, pinning plus tension band fixation treatment of 42 cases of displaced supracondylar fractures evident in children, were followed up for 6 to 12 months. Results: The fracture healed well, 92% recovery of elbow function, the average time for l-3 months. Four cases of minor elbow varus, no serious complications. Conclusion: The small incision in the lateral cross-pinning plus tension band fixation of supracondylar fractures of security. Tissue injury, fixed and reliable, good functional recovery of elbow, cubitus varus more effective in preventing complications.
　　【Keywords】pediatric supracondylar humerus fractures, small lateral incision, Kirschner, complications
　　【中图分类号】R726.8【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0055-01
　　肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤.多发生于lO岁以下儿童。治疗方法很多，但处理不当易发生缺血性肌挛缩、肘内翻畸形以及肘关节伸屈功能受限等并发症［1］。对Meintyre III型的肱骨髁上骨折。往往难以达到满意的手法复位效果，并且复位后难以维持位置。因此需及时采用切开复位内固定。以达到骨折的解剖复位和的内固定。为肘关节功能的恢复创造条件。2003年4月至2010年6月。笔者采用外侧小切口入路切开复位克氏针加张力带内固定的方法.治疗Meintyre III型小儿肱骨髁上骨折42例，取得满意效果，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组42例，男22例，女20例；年龄5一10岁，平均7.8岁。左侧28例，右侧14例；伸直型30例，屈曲型12例；尺偏型28例，桡偏型14例。伤后就诊时间0.5―5天，平均3.2天。致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折，无血管神经损伤并发症。
　　1.2 手术方法：采用基础麻醉+臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧位，患肢肘关节屈曲并置于胸前。在肘关节外侧，沿肱骨外髁向上纵行皮肤切口。切口长约3cm，沿肱三头肌与肱桡肌间隙进入达骨折断端。沿肱骨前后剥离骨膜.清理骨折断端问的血肿及软组织.直视下将骨折复位。取直径1.5―2.0mm的克氏针从外髁以一定角度（40-50）斜行贯穿骨折线至内上方并穿透内侧骨皮质固定。再将肘关节稍伸直，摸清肱骨内髁骨性标志后.用拇指触及尺神经并将其推向后方。然后克氏针从肱骨近端外侧以一定角度斜行贯穿骨折线至内髁骨性标志固定，不一定穿透内侧骨皮质。最后在两克氏针钉尾间用钢丝作张力带加固。伸屈活动肘关节，检查钢针固定牢固程度.检查伸直位肘关节内外翻情况.并在C臂X机透视肘关节正侧位。明确克氏针的位置及骨折复位满意程度。最后钢针尾端预弯埋于皮下。切口内置一引流皮管。逐层缝合，创口包扎。屈肘90度后掌心向上位石膏托固定。3周去石膏功能锻炼.4―6周拔除克氏针，并加大肘关节功能锻炼。并分别于术后1周、1.5个月、3个月摄患肘关节x线片，了解骨折位置及愈合情况。
　　1.3 疗效评价参照Khalfayan标准［2］制定以下疗效评价标准
　　优：肘屈伸不受影响，无肘内翻；
　　良：肘屈伸受限<10°，肘内翻<5°，关节功能基本不受影响；
　　可：肘屈伸受限10°～30°，肘内翻6°～15°，关节功能有一定影响；
　　差：肘屈伸受限>30°，肘内翻>15°，关节有严重影响。
　　1.4 结果:本组39例获得随访1-2平均3.5年。所有病例术后患肢血循环恢复良好。术后3周复查X线片，骨痂生长良好.骨折线模糊。术后4一6周复查X线片，提示骨折线完全消失，内固定克氏针在位、无松动断裂。有一例克氏针针尾术后两周顶出皮肤.积极予75%医用酒精消毒护理。术后4周。复查X线片示：骨折愈合。并予拔除克氏针。无l例发生Voikman缺血挛缩。随访时均拍双侧肘关节正侧位对比片，测定提携角。采用Khalfayan［2］肘关节功能评价系统。优35例，良4例。
　　2 讨论
　　肱骨髁上骨折占儿童全身骨折的3%一26%，是肘部最常见的损伤，其如此高的发病率主要因为肱骨髁上部处于骨密质与骨松质交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的松质骨片，骨质相对较薄弱［3］；同时，该处是肱骨由圆柱状解剖形态转变为三棱状的部位，为应力上的弱点；再则儿童时期肘部关节囊及侧副韧带相对较坚固，当小儿受伤跌倒时常易造成肱骨髁上骨折而不易造成肘关节脱位。［缘］
　　根据儿童肱骨髁上骨折移位程度分型可分为3型。1型：骨折无移位。Ⅱ型：骨折远端成角，但前后侧尚有一侧皮质骨完整无分离，Ⅲ型：骨折中度或重度移位，前后侧皮质骨均中断.移位。治疗方法有保守治疗，包括手法复位、骨牵引，夹板外固定等，手术治疗是近几年开展较多的治疗方法，目前，国内对于肱骨髁上骨折伴神经损伤的手术指征尚未统一，―般来说，对于I、Ⅱ型骨折采用手法复位外固定治疗可获良好效果。对于Ⅲ型骨折往往是严重创伤的结果，通常软组织损伤重，肢体肿胀明显，引起血管、神经损伤的发生率高，且后果严重。由于骨折不稳定、肿胀，复位困难，就算骨折可以复位，但不易维持，如果多次整复，可进一步加重软组织损伤，甚至造成医源性血管、神经损伤。所以手术切开复位内固定是较好的选择。

　　关于小儿肱骨髁上骨折.手术人路的选择。包括传统的肘后正中切口、肘前内侧切口、肘外侧切口、肘内侧切口等［4］。传统的肘后正中切口入路将肱三头“v”形切开，直视下行内固定术，此方法暴露充分，视野清晰，能使断端解剖对位，但部分切断了肱三头肌腱，破坏了肱三头肌的完整性及破坏骨折后方完整的骨膜，不可避免地干扰了肘关节的功能。由于广泛剥离骨膜，肌肉断面渗出局部继发关节周围粘连挛缩，甚至异位骨化，导致肘关节功能受限,影响手术的远期疗效。目前临床医生已很少用于小儿肱骨髁上骨折。本组病例均采用外侧切口入路。外侧小切口对软组织损伤小不易发生缺血性肌挛缩。同时又能充分暴露手术视野，显露骨折端外侧及前后侧皮质。能很好地复位侧方移位和旋转移位，在复位时能更好的掌握于一髁角，确保复位效果。尺神经损伤是穿针内固定较严重的并发症，而用拇指触及尺神经并将其推向后方避开并保护了尺神经。同时。使骨折达到相对稳定的固定，减少肘内翻的机会。总结以上肘外侧切口的优点：①肤切口小，不影响美观；切口处无重要血管、神经，手术副损伤风险小；②肘关节外侧切口可以清晰地显露舷骨髁上骨折端的外、前、后面，能够直视下骨折复位，确保骨折复位满意；③手术创伤小，不须切断肱三头肌及其肌腱，去掉石膏后可早期功能锻炼。
　　小儿肱骨髁上骨折的并发症有前臂缺血性肌挛缩、血管神经损伤、骨化性肌炎、肘内翻畸形等。其中，肘内翻是小儿肱骨髁上骨折晚期最常见的并发症，其发生机制目前仍未明确。所以引起肘内翻的原因有很多意见，比较认可的有：①骨折远端内翻性倾斜和旋转。②尺侧骨皮质的压挤嵌插。③软组织的嵌入。对肘内翻预防，笔者认为：①尽可能获得解剖复位特别是恢复正常提携角是减少肘内翻并发症的有效措施［5］,②对肱骨髁上骨折稳定固定。由于克氏针张力带内固定是有限固定，所以必须加屈肘90度掌心向上位石膏托固定，是预防肘内翻的重要手段。③治疗后给予患者正确的功能锻炼指导，也是预后康复、预防肘内翻很重要的环节。
　　总之，外侧小切口入路克氏针加张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折。具有手术创伤小、内固定可靠、并发症少、功能恢复好的优点，值得临床上推广
　　参考文献
　　［1］ 王亦璁.骨与关节损伤.北京人民卫生出版社，2007：127
　　［2］ 张世民，李海丰，黄轶钢。骨折分类与功能评定［M］.北京：人民军医出版社，2008.316-317.
　　［3］ 苏功频，经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨折疗效观察内蒙古中医药，2010.6
　　［4］ 沈伟华，叶梅芳。外侧切口加内侧辅助小切口人路克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折浙江创伤外科，2010.12
　　［5］ Leiteh K K，Kay R M。Femino J D.et a1.Treatment ofmuhidireetionally unstablesupracondylar humeral fractures in chii。dren.A modified Gartland type・IV frac’tIIm［J］.J Bone Join Surg Am，2006，88（5）：985
　　

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