肱骨髁上骨折临床治疗与护理探究

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　　【摘要】 肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折之一，多见于4～10岁的儿童。按承受暴力和骨折后移位的不同，分为伸直形和屈曲形，前者发生率为95％。骨折后易发生血管、神经的损伤及肘内翻等后遗症。本文主要探讨肱骨髁上骨折临床治疗与护理方法。
　　【关键词】 肱骨髁上骨折，治疗，护理
　　【中图分类号】 R683 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-8231（2011） 09-1036-02
　　1 引言
　　肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一层较薄的骨片，肱骨二f轴线与肱骨髁轴线之间有300～500的前倾角，肱骨髁上又是松质骨与密质骨的交界处，解剖上较薄弱，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，易造成肱骨下端骨骺损伤，影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。在肱骨髁内前方，有肱动脉、正中神经经过，内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。根据受伤机制，可分为伸直型和屈曲型。
　　2 肱骨髁上骨折的临床类型
　　儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘后突并半屈位，检查局部明显压痛，有骨摩擦感，肘后三角关系正常。X射线检查可确诊并分型，观察移位程度。注意勿将儿童肱骨下端骨骺线误认为骨折。在诊断中，应特别注意观察前臂肿胀程度，检查前臂动脉搏动、末梢循环、手的运动与感觉功能等，以确定有无神经、血管损伤。
　　2.1 伸展型
　　跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨干下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位。骨折线方向由后上至前下方斜行经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对正中神经和肱动脉造成压迫或损伤。
　　2.2 伸展尺偏型
　　外力来自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位必须加以整复，以免肘内翻畸形。
　　2.3 伸展桡偏型
　　外力来自肱骨髁部的前内侧。骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位，这种骨折不易发生肘内翻畸形。
　　2.4 屈曲型
　　多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折远侧端向前移位，近侧段骨折向后移位。骨折线自前上方斜向后下方。
　　3 肱骨髁上骨折的临床治疗方法
　　年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位；老年骨质疏松患者，若骨折粉碎严重，则内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。不论采取何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬。
　　3.1 非手术治疗
　　(1)石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90。石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。2～3周后开始主动活动。应告知患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。
　　(2)牵引：闭合复位，用牵引来维持或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵引、伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者，肘部肿胀严重，皮肤起水疱等，此种情况不宜再次手法复位及应用外固定，可行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁和骨折近端的重叠牵开后，再做两髁的手法闭合复位。然后，再用克氏针做尺骨鹰嘴牵引3～4周，待骨折纤维连接后，即可改用石膏外展架继续固定4～6周，拆除石膏即可做关节功能锻炼。
　　3.2 手术治疗
　　(1)克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿人近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在临床已很少使用。
　　(2)有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。
　　(3)切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定3～4周后拆除，进行功能锻炼。
　　4 特殊护理及功能锻炼
　　4.1 特殊护理
　　在护理此类疾病患者时，应警惕前臂骨筋膜室综合征的发生。肱动脉受压或损伤时，或严重的软组织肿胀时，可引起前臂骨筋膜室综合征，如不及时处理，可发生前臂缺血性肌挛缩。护士应密切观察是否有“5P”征象。①剧烈疼痛(pain)：一般止痛剂不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即可转为无痛。②患肢苍白或发绀(pallor)。③肌肉麻痹(paralysis)：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时，疼痛加剧。④感觉异常(parenthesis)：患肢出现套状感觉减退或消失。主要的三条神经(正中神经、尺神经、桡神经)都有可能被累及，但以正中神经和桡神经损伤多见。⑤无脉(pulselessness)：桡动脉搏动减弱或消失。如出现上述症状，应立即去除一切外固定物和敷料，将肢体放平，并及时通知医生进行处理，同时做好切开减压的准备。
　　4.2 指导患者功能锻炼
　　(1)患者复位及固定后当日，护士开始指导其做握拳、伸指练习，第2天增加腕关节屈伸练习。患肢给予三角巾或颈腕吊带胸前悬挂位，做肩前后、左右摆动练习。1周后督促其增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。(2)患者骨折固定去除后，护士则可以开始指导其增加关节活动范围的主动练习，包括肘关节屈、伸、前臂旋前和旋后练习，恢复肘关节活动度的练习。其中伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动。锻炼过程中应注意以患者主动练习为主，在护理人员协助下进行的被动活动应轻柔，以不引起剧烈疼痛为度，禁止被动反复粗暴屈伸肘关节，以免引起再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬。
　　参考文献
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　　[3] 赵正言主编；马美丽，王亚飞，王雪芳等编.实用儿科护理=Practical Pediatric Nursing[M].人民卫生出版社，2009.03：92.

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