胃切除术并消化道重建的手术编码分析
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摘要：胃切除术并消化道重建方式多种多样，在国际疾病分类ICD-9-CM-3手术与操作分类体系中对该类手术虽有对应的分类及编码，但不够详细与全面。本文搜集和整理相关资料，选取常见的具有代表性的术式进行总结，分析不同术式的临床操作方法、技术要点、差异性与特异性，厘清手术编码思路和查找方法，探讨更合理、精准的分类方法，以期完成对该类手术的编码工作，满足临床的科研、教学和检索需求。
关键词：胃切除术;消化道重建;ICD-9-CM-3手术编码
中图分类号：R735.2 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.005
文章編号：1006-1959（2020）04-0015-02
Abstract：There are various methods for gastrectomy and reconstruction of the digestive tract. Although there is a corresponding classification and coding for this type of surgery in the International Disease Classification ICD-9-CM-3 surgery and operation classification system， it is not detailed and comprehensive. This article collects and organizes relevant data， selects common and representative surgical methods to summarize， analyzes the clinical operation methods， technical points， differences and specificities of different surgical methods， clarifies surgical coding ideas and search methods， and explores more reasonable and accurate. Classification method， in order to complete the coding of this type of surgery， to meet the needs of clinical research， teaching and retrieval.
Key words：Gastrectomy;Gastrointestinal reconstruction;ICD-9-CM-3 surgical code
胃切除手术目前广泛应用于胃部实体性肿瘤、急重症胃十二指肠溃疡、胃穿孔、胃出血等多种胃部疾病的姑息性或根治性治疗。一般根据不同的病变部位、切除范围和疗效采用不同的消化道重建方式，最早的重建方式是由奥地利医生Theodor Billroth完成的胃切除并Billroth Ⅰ式吻合[1]，发展至今，消化道重建方式已多种多样。在国际疾病分类ICD-9-CM-3手术与操作库中对该类手术也有相应分类，但相对简单，部分术式目前仍无法直接找到与名称对应的手术编码，面对DRGs分组和医保分值付费的广泛应用，做好该类手术的精准化编码是编码员的一项巨大挑战。本文主要探讨更合理、精准的分类方法，以期完成对该类手术的编码工作，分析如下。
1胃切除并消化道重建手术的分类轴心
胃切除并消化道重建手术编码主要通过主导词“胃切除术”查找，观察索引表并核对类目表，该手术的编码范围是43.5-43.9，分类轴心是术式。
2胃楔形切除、消化道闭合方式
该术式主要适用于胃较小的良性肿瘤（如胃肠道间质性瘤），一般是距病损边缘约2～3 cm正常胃组织处作胃的部分切除，然后直接连续缝闭胃壁。手术编码查找方法：胃切除术（部分） 43.89或胃切除术-伴-胃胃吻合术（旁路） 43.89或胃切除术-伴-吻合至-胃胃的 43.89。
3近端胃切除、消化道重建方式
该术式主要适用于胃上部的早期癌，一般在距病变远侧2～5 cm处切断胃大弯和胃小弯，重建方式主要是食管-残胃吻合，另外也有空肠间置法和双通道法。
3.1食管-残胃吻合 又称Volcker吻合法。近端胃切除后，直接将食管与残胃进行吻合。该术式操作简单，安全，术后并发症较少，是目前临床主要的吻合方式。缺点是容易导致食管反流，吻合口狭窄、瘘等。手术编码查找方法：胃切除术-近端 43.5或胃切除术-伴-吻合术（至）-食管 43.5。
3.2其他重建方式 空肠间置法（也称单通道法）是食管-空肠-残胃吻合，可利用空肠的蠕动和排空功能，减少食管反流性炎症的发生。双通道法与空肠间置法相似，不同点在于间置空肠下端与空肠侧侧吻合，中段开口与残胃进行侧侧吻合，该法可降低食管反流和残胃潴留风险[2]。以上两种方法操作复杂，难度大，临床一般不适用。
4远端胃切除、消化道重建方式
该术式主要适用于胃中下部的早期癌和胃十二指肠溃疡，一般切除60%～70%的胃组织。常见的重建方式有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合和传统的离断式Roux-en-Y吻合，目前也出现了多种新的改良术式。 4.1 BillrothⅠ式吻合 胃切除后，直接将残胃与十二指肠进行吻合，该术式操作简单，重建后的胃肠道最接近于正常的解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症也较少。缺点是吻合口易因张力过大而引发吻合口瘘，肿瘤较大者也不宜使用，故应用上具有较大局限性。手术编码查找方法：胃切除术-伴-胃十二指肠吻合术（旁路） 43.6或胃切除术-伴-吻合术（至）-十二指肠 43.6。
4.2 BillrothⅡ式吻合 胃切除后，缝合十二指肠残端，空肠袢经结肠前或结肠后提到胃断端直接进行胃-空肠吻合。该术式操作简单，技术成熟、可靠，既解决了吻合口的张力问题，也不受肿瘤大小限制，故临床应用较广，但由于消化道通路被改变，反流性吻合口炎（溃疡）、肿瘤复发等发生率均较高。手术编码查找方法：胃切除术-伴-胃空肠吻合术（旁路） 43.7或胃切除术-伴-吻合术（至）-空肠 43.7。
4.3离断式Roux-en-Y吻合 该法是BillrothⅡ式吻合的一种改良术式，区别在于此法会在距Treitz韧带以远16～20 cm处离断空肠（近端为a口，远端为b口），b口经结肠前或结肠后与残胃进行吻合，a口在距胃肠吻合口（输入袢）下方30～40 cm处与空肠（输出袢）进行端侧吻合。该术式能有效预防反流，降低术后反流性胃、食管炎和吻合口炎的发生[3]，也不存在吻合口张力问题，故临床应用较广，远期效果亦优于传统的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合，但由于需离断空肠，消化道的电生理完整性被破坏，易引发消化道排空障碍、梗阻和RSS综合征[4]。手术编码查找方法：胃切除术-伴-胃空肠吻合术（旁路） 43.7或胃切除术-伴-吻合术（至）--空肠 43.7。该术式手术编码与Billroth II式吻合相同，但两者操作存在本质区别，Billroth II吻合式无肠管离断，离断式Roux-en-Y吻合有肠管离断，并加做空肠与空肠吻合，故后者应附加编码：吻合术-肠-小肠与小肠 45.91。
4.4其他改良吻合术式 Brauns吻合是在BillrothⅡ式吻合基础上进行的，主要是解决Billroth Ⅱ式输入袢梗阻和十二指肠液胃反流问题，具体操作是BillrothⅡ式吻合后加做输入、输出袢之间空肠-空肠侧侧吻合[5]。Un-cut Roux-en-Y吻合是离断式Roux-en-Y吻合的一种改良术式，是Billroth Ⅱ+Brauns吻合后，在输入袢距胃空肠吻合口5 cm处采用非离断式封闭阻断空肠肠腔[6]，此法不离断空肠，保证了小肠的连续性，降低了RSS发生率。以上二者手术编码均可考虑为43.7+45.91。
5全胃切除、消化道重建方式
该术式主要适用胃部巨大肿瘤、早中期癌和残胃癌。目前几乎所有的全胃切除后均行结肠前Roux-en-Y吻合[7]，主要是该法吻合口瘘风险低，反流性食管炎少，患者恢复质量佳。手术编码查找方法：胃切除术-全部 NEC 43.99或胃切除术-完全 NEC 43.99或胃切除术-根治 NEC 43.99;吻合术-肠-小肠与小肠 45.91，手术编码考虑为43.99+45.91。
6总结
胃切除方式和消化道重建方式的正确选择对患者的疗效、并发症的预防具有重要意义，而正确的分类编码有利于临床信息的保存和利用，能提高信息的可比性和可用性。但在实际编码工作中，外科医生是以临床的思维书写病历的，对于手术的规范化用名或手术描述往往不会特别清晰，这就要求我们必须对常见的各种术式要有充分的认识，才能读懂病历，避免编码错漏。
目前国际ICD-9-CM-3手术编码库中对于胃切除、消化道重建手术的分类仍存在局限性，分類更多的只是简单停留在传统术式上，对于手术的入路，如腹腔镜下、机器人辅助腹腔镜下等并无过多的分类线索。尤其是远端胃切除重建中的多种方法，均编码于43.7，如BillrothⅡ式与离断式Roux-en-Y吻合，后者只是添加附加编码45.91以示区别。随着医疗体制改革与大数据信息化的发展，首页编码信息在绩效评价、医保付费、同行对比等多个方面广泛应用，不同技术间产生的医疗费用、技术难度是不同的。面对日益进步的医疗事业，新改良术式不断出现，手术编码库已无法满足。
总之，编码员需与时俱进，不断学习，提高个人能力;另一方面，也需要编码工作者共同维护编码库，不断更新、完善编码数据，才能适应日新月异的编码工作。
参考文献：
[1]赵玉沛，张太平.消化道重建基本原则与基本技术[J].中国实用外科杂志，2014，34（3）：197-204.
[2]任俭，崔建明，黄俊杰，等.近端胃切除残胃空肠双通道吻合术的疗效与安全性研究[J].皖南医学院学报，2019，38（3）：264-267.
[3]黄昌明，林建贤.腹腔镜胃癌手术后消化道重建现状[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20（6）：593-595.
[4]刘彤，戚峰，赵忠治.不同消化道重建方式与胃切除术后消化道梗阻关系[J].中国实用外科杂志，2017，37（4）：373-377.
[5]张祚聪，崔明福，孙立波.远端胃癌手术后消化道重建方法的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24（6）： 775-778.
[6]邹振玉，杜晓辉，李荣.Uncut Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术消化道重建中的应用进展[J].临床外科杂志，2016，24（3）：237-239.
[7]戚峰，刘彤，王鹏志.胃切除消化道重建方式与术后并发症[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：337-339.
收稿日期：2019-11-20;修回日期：2019-12-02
编辑/钱洪飞
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