针刺治疗脑卒中足下垂作用机制研究进展
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作者:贺曦 王乾娜 陈芯仪 高音来 郑慧娥 何灏龙 田浩梅 陈楚淘
摘要：足下垂是脑卒中常见的后遗症，步行功能的受损严重影响了患者的日常生活，增加跌倒的风险，因此恢复患者的步行能力是临床康复的主要目的之一。针刺治疗对脑卒中后足下垂疗效肯定，但其机制尚不完全明确。分析发现其作用机制可能为改变人体特定部位血液动力学，提高相应部位血供，激发受损细胞重生，促进神经再通，失用肌肉再激活兴奋，纠正神经-肌肉反射异常，从而恢复相关神经和组织功能。
关键词：脑卒中;针刺疗法;足下垂;作用机制;综述
中图分类号：R246.6 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2020）02-0074-04
DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.02.019
Abstract： Foot drop is a common sequela of apoplexy. The impairment of walking function seriously affects the patients’ ability of daily life activities and increases the risk of falls. Therefore， restoring patients' walking ability is one of the main purposes of clinical rehabilitation. Acupuncture has confirmed efficacy for apoplexy foot drop， but the mechanism of action is not completely clear. Analysis found that the mechanism may be to change human body parts hemodynamics， improve the corresponding parts of the blood supply， stimulate damaged cells rebirth， promote neural tube recanalization， activate disuses muscles， and correct abnormal nerve-muscle reflex， so as to restore the nerve and tissue function.
Key words： apoplexy; acupuncture therapy; foot drop; mechanism of action; review
脑卒中是一种临床上常见的疾病，具有发病率高、易复发、致残率高等特点。脑卒中发病初期，因长期的被动体位，制动及废用双重影响可导致患者足下垂的发生，故足下垂是脑卒中常见的后遗症，也是影响脑卒中偏瘫患者步行的主要因素之一[1-3]。由于下肢肌群及踝关节周围的肌肉、韧带组織等不能正常地被神经所支配，导致患者足踝背屈无力或足踝部内翻及跖屈痉挛，进而出现脚尖下垂跛行的症状[4]。若不及时治疗，则会导致跟腱挛缩，最终足下垂的恢复可由可逆性进展到不可逆性，严重影响患者日常生活，甚至给其家庭带来沉重的负担[5-7]。
中医学中脑卒中又称为“中风”，多因气血亏虚，心、肝、肾三脏失调导致，又或是复因情志、内伤、外邪等诱发，卒中后患者久病致虚，气血运行受阻，脉络瘀阻，肌肤筋脉失于濡养，导致机体阴阳失调，无法濡筋骨、利关节、充肝肾，故筋膜及骨骼软弱，最终形成“痿躄”，即为卒中后足下垂。近几年，大量的研究均肯定了针刺治疗脑卒中足下垂的临床疗效，然而对其机制目前尚不完全明确[8-9]。故本文将从针刺对脑卒中后足下垂促进神经再通、失用肌肉再激活兴奋、纠正神经-肌肉反射异常等方面，初步探讨针刺治疗卒中后足下垂的可能作用机制。
1 作用机制
1.1 促进神经再通
现代医学认为，脑卒中后足下垂的出现是由于卒中时高位中枢神经细胞受损，受损神经元所支配的肌群出现异常运动模式，失去对低级运动神经的控制，而低级中枢则出现无抑制的兴奋，导致小腿后肌群肌张力增高，小腿前肌群及外侧肌群麻痹、肌张力降低，而后肌群痉挛牵引，故会出现足背伸、外翻肌无力、内翻、跖屈肌痉挛和步行出现廓清障碍等症状，最终形成足下垂，引起患者异常步态、平衡障碍，增加步行时跌倒的风险[10-14]。而想要改善足下垂的情况，应先促进脑组织受损神经元及高级中枢功能的恢复，提高信号传递效率，刺激肌肉幅度增加，促进大脑支配机制重塑，以建立正常的脊髓反射机制，进而缓解足下垂症状。而神经网络的可塑性机制被认为是脑卒中后神经功能恢复的主要机制[15-16]。
中医学认为，脑卒中以气血内虚为基础，久病致五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，各种外感、内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，导致精血津液亏虚，宗筋失养弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿躄，即卒中后足下垂。针刺对脑卒中足下垂气血亏虚的患者，采取平补阴阳的针法，根据“治痿独取阳明”的理论，临床多选取解溪、足三里等穴，足阳明经施针，能够取得祛风解痉、舒筋活络、调和气血的功效。针刺作为一种适宜的外周刺激，通过针刺传入的方式，调整神经反射环路中各个神经元的兴奋性，增强兴奋痕迹和神经传导通路，实现大脑皮层的功能重组和功能代偿，从而进一步恢复正常的运动模式[17]。临床研究表明，针刺对缺血性脑神经元线粒体超微结构损伤有明显的改善作用，从而起到对脑组织的保护作用[18]，另有研究发现，针刺能够影响患者脑部皮层，重塑脑细胞，改善缺血区大脑血液供应和促进中枢神经细胞增殖，保护中枢神经元，使得中枢神经系统功能重组[19]。
1.2 失用肌肉再激活兴奋
由于脑卒中患者长期制动后，肌纤维、肌腱和结缔组织包括交叉桥结缔组织的改变，肌小节及水分的丧失，胶原沉积和黏滞性改变等特性的变化，会出现关节活动受阻，同时脑卒中患者长期卧床，造成肌肉的废用性萎缩、肌力减退，多半为小腿前肌群和外侧肌群，进而足背伸肌/趾屈肌间肌力不平衡，导致足内翻，制约步态、影响步行能力[14，20-21]。 《灵枢·经脉》云“脾足太阴之脉……循胫骨后，交足厥阴之前，上膝股内前廉，入腹，属脾络胃”，“胃足阳明之脉，入缺盆，下膈，属胃络脾……以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间”。根据“经脉所过，主治所及”的针灸原则，针刺二经可达行气活血、疏通经络、调和阴阳的作用。足三里为足阳明经的合穴，丰隆是足阳明经的络穴，解溪为足阳明经的经穴，阴陵泉为足太阴经的合穴，加之阳陵泉为八会穴之筋会，为筋气聚会之处，是治疗筋病的要穴，特别是治疗下肢筋病，有舒筋和壮筋的作用，主筋急、膝伸不得屈、偏风半身不遂，其下有胫前肌和趾长伸肌，针刺其穴可以局部刺激胫骨前肌和趾长伸肌，可以改善踝关节主动背屈运动，有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效，且解溪位于足背踝关节横纹的中央，長伸肌腱与趾长伸肌腱之间，用关刺法“直刺左右尽筋上，以取筋痹”，使肌肉收缩加强[22-25]。临床研究亦表明，电针阳陵泉穴、悬钟等穴，对脑卒中腓总神经具有良性刺激，可使其胫前肌收缩，避免萎缩[26-27]。通过胫前肌收缩产生的交互抑制效应，能够有效抑制屈趾肌痉挛，提高脑卒中后足下垂患者步行能力，对足下垂有一定疗效。
1.3 纠正神经-肌肉反射异常
脑卒中后足下垂的主要特征是神经传导异常，导致跖屈肌群张力增高而足背屈肌群张力相对低下。因此，治疗上主要是针对性地兴奋非优势肌群（足背屈肌群-胫骨前肌、趾长伸肌、长伸肌），抑制优势肌群，协调下肢肌群间的张力平衡，促使肌张力达到新的平衡，纠正错误的运动姿势，恢复正常的运动模式。针刺局部刺激胫骨前肌和趾长伸肌，加强踝背屈的力量，使患者更易于主动完成背屈活动，并对大脑产生反馈，增进中枢神经系统的重塑，纠正神经-肌肉反射异常，通过交互抑制的原理改善足下垂[28-29]。
针刺治疗卒中后足下垂时，由于选穴中大部分能够刺激胫前肌及腓骨长短肌，为拮抗肌腧穴，针刺偏瘫侧拮抗肌腧穴，可兴奋拮抗肌肌梭，冲动经纤维传至脊髓，兴奋支配同一肌肉的运动神经，经运动神经纤维，拮抗肌兴奋收缩，通过交互抑制原理，使痉挛肌松弛;而针刺相应的痉挛肌腧穴时，则通过兴奋神经肌梭，可反射性地引起痉挛肌本身的抑制。这是一种神经促通技术，可通过反复刺激外周感受器，提高低张力的兴奋性，降低痉挛肌肉的兴奋性，促进协同恢复和正常运动模式形成，同时肌群启动牵张反射，兴奋收缩拮抗肌建立起新的平衡，改善机体运动功能[30]。
而针刺治疗脑卒中后足下垂也常根据不同的分期选择不同经络治疗。如弛缓期为脑卒中早期，上级中枢对低级中枢失去控制，采用传统巨刺法或健侧取穴为主、患侧为辅，上肢阴经穴、下肢阳经穴为主;痉挛期脊髓反射受中枢抑制作用减弱，肌张力增高，以患侧上肢阳经穴、下肢阴经穴取穴;恢复期取阳明经穴帮助恢复肌力，从“治痿独取阴阳”理论出发，阳明经为多气多血之经，刺之益气血，气血足则阴阳衡，阴阳衡则脉络通，通过针刺达到调和气血、舒经活络、祛风解痉的功效，从而有效缓解局部肌张力及足踝痉挛，改善足下垂症状[31]。
2 小结
针灸治病的关键在于调节阴阳的偏盛，使得机体达到“阴平阳秘”的状态，阴阳平衡，恢复正常生理及运动功能。针刺治疗脑卒中后足下垂具有很多优势，如针对性强、无毒副作用、减少患者痛苦等，临床常常配合现代医学的康复训练，产生互补作用，甚至产生1+1>2的作用。但目前尚缺乏有效的作用机制实验研究及远期疗效评价等，仍需联合现代科学治疗手段，开展多中心、大样本专项研究，深入探究针刺的作用机制，充分发挥中医治疗脑卒中足下垂的特色和优势，为脑卒中患者提供更全面合理的康复治疗方法，以提高临床疗效，改善患者生活质量。
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（收稿日期：2019-12-01）
（修回日期：2020-01-15;编辑：魏民）
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