JAS静态牵伸结合拮抗肌针刺治疗脑卒中后肌张力增高的疗效观察
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【摘要】 目的 探討膝关节活动系统（JAS）静态牵伸结合拮抗肌针刺治疗脑卒中后肌张力增高的疗效。方法 60例脑卒中后肌张力增高患者， 采用随机数字表法分为实验组和对照组， 各30例。对照组采用JAS静态牵伸方法治疗， 实验组在对照组基础上配合拮抗肌针刺治疗。比较两组患者不同时间段腱反射、肌张力和阵挛临床痉挛指数（CSI）评分;不同时间段肢体运动功能（Fugl-Meyer）评分;治疗前后日常生活活动能力评分;治疗效果。结果 实验组治疗后腱反射、肌张力和阵挛CSI评分分别为（2.13±0.57）、（4.20±0.62）、（1.50±0.57）分，随访期腱反射、肌张力和阵挛CSI评分分别为（2.22±0.75）、（4.27±1.04）、（1.60±0.62）分， 均低于治疗前的（2.97±1.07）、（5.33±2.19）、（2.50±0.90）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后腱反射、肌张力和阵挛CSI评分分别为（2.43±1.01）、（4.80±1.34）、（1.97±0.81）分，随访期腱反射、肌张力和阵挛CSI评分分别为（2.60±0.65）、（4.87±1.05）、（2.10±0.92）分， 与治疗前的（2.83±1.05）、（5.20±2.20）、（2.57±0.94）分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。实验组治疗后及随访期腱反射、肌张力和阵挛CSI评分低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗后及随访期Fugl-Meyer评分分别为（80.97±3.32）、（82.13±2.71）分， 均低于治疗前的（38.63±5.57）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后及随访期Fugl-Meyer评分分别为（66.87±4.56）、（65.97±4.25）分， 均低于治疗前的（43.73±7.05）分， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗后及随访期Fugl-Meyer评分均高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组和对照组治疗后日常生活活动能力评分为（75.91±12.61）、（62.53±15.43）分， 均高于治疗前的（44.72±11.23）、（44.86±11.64）分， 实验组治疗后日常生活活动能力评分高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。实验组治疗总有效率96.67%高于对照组50.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用JAS静态牵伸结合拮抗肌针刺治疗脑卒中后肌张力增高， 能有效改善患者的上下肢痉挛情况， 提高日常生活能力， 值得临床推广应用。
【关键词】 脑卒中;肌张力;静态牵伸;针刺拮抗肌;膝关节活动系统
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.004
【Abstract】 Objective To discuss the efficacy of knee joint mobility system （JAS） static stretching combined with antagonistic muscle acupuncture in the treatment of increased muscle tension after stroke. Methods A total of 60 cases of increased muscle tone after stroke were divided into experimental group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated by JAS static stretching， and the experimental group was treated by antagonistic muscle acupuncture on the basis of the control group. The clinical spasticity index （CSI） score of tendon reflex， muscle tension and clonus in different time periods， limb motor function （Fugl-Meyer） score in different time periods， activities of daily living score before and after treatment， and therapeutic effect were compared between the two groups. Results In the experimental group， CSI score of tendon reflex， muscle tension and clonus after treatment were （2.43±1.01）， （4.80±1.34）， （1.97±0.81） points， and those were （2.60±0.65）， （4.87±1.05）， （2.10±0.92） points during follow-up， which had no statistically significant difference compared with those before treatment （2.83±1.05）， （5.20±2.20）， （2.57±0.94） points （P>0.05）. After treatment and during follow-up， CSI score of tendon reflex， muscle tension and clonus of the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up， Fugl-Meyer score of the experimental group were （80.97±3.32） and （82.13±2.71） points respectively， which were lower than that before treatment （38.63±5.57） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up， Fugl-Meyer score of the control group were （66.87±4.56） and （65.97±4.25） points respectively， which were lower than that before treatment （43.73±7.05） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up， Fugl-Meyer score of the experimental group were higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the activities of daily living score of the experimental group and control group were （75.91±12.61） and （62.53±15.43） points， which were higher than those before treatment （44.72±11.23） and （44.86±11.64） points. After treatment， the activities of daily living score of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment of the experimental group 96.67% was higher than that of the control group 50.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion JAS static stretching combined with antagonistic muscle acupuncture can effectively improve upper and lower limb spasticity and activities of daily living of patients with increased muscle tension after stroke， which is worthy of clinical promotion and application. 【Key words】 Stroke; Muscle tension; Static stretching; Antagonistic muscle acupuncture; Knee joint mobility system
脑卒中（stroke）也叫脑血管意外或中风， 是一类常见的神经系统疾病。作为一种主要的健康威胁， 是第二大最常见的死亡原因， 也是世界上致残的主要原因[1]。在亚洲由脑卒中造成的负担比其他地方更大， 尤其在中国老龄化的社会， 死亡率与致残率成为中国疾病的主要负担[2]。肌张力增高在卒中后期较为常见， 中枢神经系统损伤或者是外周神经出现损伤的情况下， 可造成患者出现后肌张力增高现象， 这会影响患者正常的运动功能 [3]。研究也表明， 中风后期肌张力增高是造成长期残疾的常见原因[4]。目前， 有许多治疗方法可降低卒中后肌张力增高。常用药物主要是肉毒素， 但疗效并不明确， 而且用量和时间也难以确定[5]。物理疗法中的电刺激和拉伸等， 研究表明电刺激对改善肌张力没有明显效果， 静态拉伸则在一定程度上可以改善肢体肌力[6]。中医认为脑卒中后肌张力增高属于中医中的“痉症”范畴。针灸是中医的特色疗法之一， 治疗卒后肌张力增高的分析表明， 温针灸可以有效改善患者肢体运动功能[7]。目前临床上治疗卒后肌张力增高单独应用静态拉伸和针灸的案例非常广泛， 且都取得了一定效果。基于循证医学考虑， 本课题采用应力松弛原理应用静态牵伸技术结合循支配肌肉神经走向选穴， 针灸强化刺激拮抗肌群从而抑制肌肉痉挛， 为临床治疗脑卒中后肌张力增高提供一种康复治疗效果好的方法。具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月本院收治的60例脑卒中后肌张力增高患者作为研究对象， 专业人员通过Brounnstrom量表[8]和改良Ashowrh痉挛量表[9]评定患者上下肢肌张力水平， 确保评定指数与治疗目标的一致。采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组， 各30例。对照组中男19例， 女11例;年龄56～74岁， 平均年龄（65.48±9.08）岁;病程12～46 d， 平均病程（27.45±15.67）d。实验组中男16例， 女14例;年龄53～72岁， 平均年龄（62.83±9.37）岁;病程10～44 d， 平均病程（24.19±14.67）d。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 诊断标准 脑卒中诊断标准参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》[10]中关于“常见脑血管病的诊断和治疗”， 患者主要表现为运动障碍的肢体偏瘫和语言障碍言语模糊等。中医标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》关于“中风”的诊断标准[11]。
1. 3 纳入及排除标准
1. 3. 1 纳入标准 ①确诊为脑卒中患者， 同时伴有痉挛和生活自理能力障碍等;②生命体征稳定、意识清醒;③具有一定的认知能力， 配合医生等医疗人员的治疗;④签署知情同意书。
1. 3. 2 排除标准 ①伴有精神病等严重认知障碍的患者;②脑卒中患者生命体征不稳定;③合并其他疾病的患者， 如内脏疾病等;④无法随访;⑤依从性差患者; ⑥因各种原因退出等治疗疗程未完成者;⑦出现病情恶化患者。
1. 4 方法
1. 4. 1 对照组 采用JAS静态牵伸方法治疗。拉伸患肢相应关节对抗痉挛， 根据患者耐受度调节拉伸强度， 每10分钟加大5°， 逐渐加大拉伸角度， 治疗时间30 min， 1次/d， 1个月为1个疗程， 治疗3個月为1个周期。随访30 d。
1. 4. 2 实验组 在对照组基础上配合拮抗肌针刺治疗。治疗时间和周期与对照组一致。拮抗肌针刺治疗是上肢根据桡神经走向、主要拮抗肌肌肉起止点和腕指伸肌腱的解剖位置， 选取臂臑、臑会、天井、外关、阳溪、阳池穴;下肢根据坐骨神经、胫神经走向、主要拮抗肌肌肉起止点及拇屈肌肌腱的解剖位置， 选取承扶、殷门、委中、足三里、上下巨虚、丘墟穴。上下肢分别针刺上述穴位后加电针机以低频电刺激， 兴奋拮抗肌， 从而达到抑制患侧上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的目的。随访30 d。
1. 5 观察指标及判定标准
1. 5. 1 不同时间段腱反射、肌张力和阵挛CSI评分 采用CSI对患者治疗前后及随访期的腱反射、肌张力和阵挛进行评定。总分为16分， 得分为6分时提示正常;得分低于或高于6分提示不正常。
1. 5. 2 不同时间段肢体运动功能 采用Fugl-Meyer运动功能测评量表评定治疗前后及随访期肢体运动功能（上肢66分， 下肢34分）， 总分100分， 评分越高表示上下肢运动功能越好。
1. 5. 3 治疗前后日常生活活动能力 采用修订的巴氏（Barthel）指数对患者的日常生活活动能力进行评定， 包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯， 总分为100分， 评分越高表示自理能力越好。
1. 5. 4 治疗效果 疗效判定标准：参考《中风病诊断与疗效标准》对患者的治疗效果进行评定。显效： 治疗后肌张力痉挛级别下降1级以上; 有效： 治疗后肌张力痉挛级别下降1级; 无效： 治疗后肌张力痉挛级别下降无改善。总有效率= （显效+有效）/总例数×100%。
1. 6 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者不同时间段腱反射、肌张力和阵挛CSI评分比较 治疗前， 两组腱反射、肌张力和阵挛CSI评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后及随访期， 实验组腱反射、肌张力和阵挛CSI评分与治疗前比较， 差异有统计学意义（P<0.05）， 对照组腱反射、肌张力和阵挛CSI评分与治疗前比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。实验组治疗后及随访期腱反射、肌张力和阵挛CSI评分低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2. 2 两组患者不同时间段Fugl-Meyer评分比较 治疗前， 两组Fugl-Meyer评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后及随访期， 两组Fugl-Meyer评分均高于治疗前， 且实验组明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2. 3 两组患者治疗前后日常生活活动能力评分比较 治疗前， 两组日常生活活动能力评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组日常生活活动能力评分均高于治疗前， 且实验组日常生活活动能力评分高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2. 4 两组患者治疗效果比较 实验组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
脑卒中后常见肌张力增高， 即一种肌肉张力增强的状态， 具有夸张的反射， 其特征是被动运动阻力随速度而增加[12]。也被称之为“运动障碍”， 主要表现为患者出现大部分肌群肌张力增高伴腱反射亢进， 表现为上肢屈肌痉挛明显， 呈内收、内旋、手屈曲状态;下肢固定伸展位， 主要为伸肌痉挛， 呈伸髋、伸膝、足下垂状态[13]。
目前， 对于脑卒中后肌张力增高的治疗相对集中在西医方面。西医认为肌张力增高是肌肉高渗的状态， 是由于中枢神经元损伤， 其发生和严重程度与运动功能不良密切相关， 以功能障碍为核心的康复领域发明了一系列机器帮助卒后患者改善肢体运动情况， 如康复机器人治疗， 还为此开发了超声、肌电图生物反馈、振动刺激的直接应用和重复的颅内磁刺激等[14]。
其中， 基于静态拉伸具有较好改善肢体运动的效果， 拉伸装置执行的静态拉伸程序更是成为热点[15]。中医上， 认为中风后肌張力增高主要与气血、经络有关， 针刺局部穴位可以疏通手足四肢的气血运行、有利于中枢神经元的恢复达到降低肌张力的作用， 以恢复患者肢体功能[16]。目前临床上治疗脑卒后肌张力增高， 将西医疗法与中医针灸分开， 还未曾将两组联合起来。因此， JAS静态牵伸配合针刺治疗可为患者的治疗方法提供新思路， 鼓励今后在临床中可更多使用中西医结合的康复治疗方法。
综上所述， 采用JAS静态牵伸结合拮抗肌针刺治疗脑卒中后肌张力增高， 能有效改善患者的上下肢痉挛情况， 提高日常生活能力， 值得临床推广应用。
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[收稿日期：2020-01-08]
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