中医微创针刀镜联合常规西药治疗早期类风湿关节炎膝关节滑膜炎100例临床观察 　　　

来源:用户上传      作者:王笑青 李满意 张依山 周子朋 胡攸水

　　 【摘 要】目的：观察中医微创针刀镜联合常规西药治疗早期类风湿关节炎膝关节滑膜炎的临床疗效。方法：将200例类风湿关节炎早期患者随机分为治疗组和对照组，每组100例。治疗组行膝关节中医微创针刀镜滑膜切除术后，口服美洛昔康、甲氨蝶呤治疗;对照组仅口服美洛昔康、甲氨蝶呤治疗。2组疗程均为24周。治疗前后对2组患者进行临床评估和影像评估。结果：治疗组显效49例，有效38例，无效13例，总有效率为87.00%;对照组显效24例，有效20例，无效56例，总有效率为44.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组MRI检测情况比较，治疗组较对照组明显好转（P < 0.05）。结论：中医微创针刀镜切除早期类风湿关节炎膝关节病变滑膜，后续配合美洛昔康、甲氨蝶呤治疗可有效减轻患者的临床症状，值得临床推广。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;早期;膝关节滑膜炎;中医微创;针刀镜
　　Clinical Observation on 100 Cases of Knee Synovitis in Early Rheumatoid Arthritis Treated by Minimally Invasive Acupotomology Combined with Conventional Western MedicineWANG Xiao-qing，LI Man-yi，ZHANG Yi-shan，ZHOU Zi-peng，HU You-shui
　　 【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of minimally invasive acupotomy combined with conventional western medicine in the treatment of knee synovitis in early rheumatoid arthritis.Methods：Two hundred patients with early rheumatoid arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，100 cases in each group.In the treatment group，meloxicam and methotrexate were taken orally after the knee joint synovectomy with minimally invasive needle scalpel;in the control group，only meloxicam and methotrexate were given.Both groups were treated for 24 weeks.Before and after treatment，clinical and imaging evaluations were done for the two groups.Results：In the treatment group，49 cases were markedly effective，38 caseswere effective，13 cases were ineffective，and the total effective rate was 87.00%;while in the control group，24 caseswere markedly effective，20 cases were effective，56 cases were ineffective，and the total effective rate was 44.00%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the MRI detection of the two groups showed that the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Treating knee synovitis with acupotomoscope together with methotrexate and meloxicam can effectively reduce the clinical symptoms of patients，worthy of clinical promotion.
　　 【Keywords】 arthritis，rheumatoid;early stage;knee synovitis;minimally invasive surgery in TCM;acupotomoscope
　　 類风湿关节类（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性自身免疫病[1]，属中医学“痹病”范畴[2]。RA关节炎症的病理基础是持续存在并逐渐加重的滑膜炎症，本病治疗的根本是有效控制和消除滑膜炎症，从而达到病情缓解。膝关节是RA病变经常累及的关节之一[3-5]。核磁共振成像（MRI）有较高的软组织分辨率，能够显示关节滑膜病变以及关节周围组织损害[6-8]。本研究采用中医微创针刀镜切除早期RA膝关节炎性增生的滑膜，用MRI观察滑膜的变化，以研究针刀镜治疗早期RA的疗效。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 选取2015年10月至2018年10月
　　在河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）、河南风湿病医院及河南省中医院风湿病科就诊的门诊及住院早期RA患者200例，随机分为治疗组和对照组，每组100例。2组患者在性别、年龄、病程、DAS28评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 　　1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）修订的RA分类标准[9]。
　　1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄≥18岁;③未接受过稳定剂量的改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗;④RA病情处于活动期，DAS28 > 3.2分[10];⑤患者自愿且签署知情同意书。
　　1.4 排除标准 ①对本研究药物过敏者;②有治疗禁忌症者;③有脏器功能衰竭等合并症者。
　　2 方 法
　　2.1 治疗方法 治疗组行膝关节中医微创针刀镜滑膜切除术。采用广州亿福迪针刀镜系统[11]，患者平卧位，双大腿安放气囊止血带，双膝关节采用利多卡因局部麻醉，分别采用前内及前外侧入路，皮肤切口3 mm，操作通路建立以后，生理盐水灌注，术中记录滑膜形态和血管翳形态及分布，用电动刨削器刨除增生滑膜及血管翳;取合适的滑膜组织送病理检查。冲洗关节腔至视野内无渗血，缝合并加压包扎。术后首日即指导患者做股四头肌锻炼，第3～5天做膝关节屈曲练习，常规第14天拆线。术后予以甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格2.5 mg/片），每周15 mg，顿服;美洛昔康（广东人人康药业有限公司，国药准字H20030643，规格7.5 mg/粒），每日15 mg，顿服。对照组仅给予甲氨蝶呤和美洛昔康口服，用法用量同治疗组。2组疗程均为24周。
　　2.2 观察指标 治疗前后分别对2组患者双膝关节进行MRI检测：采用Philips Achieva 3.0T磁共振扫描仪平扫，常规采用冠状、轴位及矢状面扫描，观察2组患者骨侵蚀、滑膜增生、肌腱炎、骨髓水肿及关节积液等情况。
　　2.3 疗效评定标准 按照《中医病证诊断疗效标准》[12]。显效：症状和体征改善≥75%，紅细胞沉降率、C-反应蛋白等实验室指标下降至正常或下降≥75%。有效：症状和体征改善30%～ < 75%，实验室指标下降30%～ < 75%。无效：症状和体征改善 < 30%或恶化，实验室指标下降 < 30%或升高。
　　2.4 安全性观察 2组在治疗过程中，定期检测血常规、尿常规、肝功能、肾功能，观察切口愈合及渗出情况，记录所有不良事件。
　　2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　3 结 果
　　3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为87.00%，高于对照组的44.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　3.2 2组患者治疗前后MRI结果比较 治疗后，治疗组MRI结果优于对照组（P < 0.05）。见表3。
　　3.3 安全性评价 研究过程中无严重不良事件发生，治疗组手术操作无感染、出血、切口延迟愈合等不良事件，2组安全性指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　4 讨 论
　　 RA以关节疼痛和功能障碍为主要临床表现，关节结构的不可逆损伤导致关节功能丧失是严重不良结局[13]。目前提出的RA治疗主要目标是达到病情缓解，替代目标是达到低度活动性。在过去10年中，RA的治疗有了长足发展，极大地降低了本病的不良预后，特别是达标治疗的观念逐渐得到医生的重视，DMARDs的合理使用、生物制剂的临床应用更是快速且持久地降低疾病活动度[14-15]。
　　 RA的基本病理变化是滑膜增生和血管翳形成。滑膜下血管炎、滑膜间质炎性浸润及滑膜衬里细胞增生，聚集并产生炎症细胞因子，血管翳逐渐破坏关节软骨及周围组织[16]。如何快速控制或消除滑膜增生是治疗关节炎的关键所在，因此滑膜切除不失为一种行之有效的治疗方法，前提是病变关节相对较为局限。膝关节滑膜组织最多，也最容易受到炎症的侵犯[3-5]，同时针刀镜操作起来也更便捷。本研究以中医微创针刀镜作为载体，切除早期RA膝关节滑膜，以达到快速消除炎症的目的。
　　 中医微创针刀镜技术是以西医解剖学、手术操作为基础，以中医针灸及“经筋”理论为指导，在传统针刀松解的基础上，加入现代光学可视技术，使操作更加精准化的一种中医治疗方法，具有普通针灸和外科手术无法替代的优势，可视为中医传统医学外治法的延伸[17]。该技术相对于传统关节镜手术具有以下优点：麻醉要求较低，采用局部麻醉即可;切口更小，≤3 mm;操作器械更精细，组织损伤小，出血量少;术后恢复快。
　　 甲氨蝶呤是目前治疗RA的锚定药物，各大指南推荐一旦确诊RA应尽早使用。NSAIDs可以快速减轻疼痛和炎症反应，本研究以甲氨蝶呤为基础用药，联合应用美洛昔康治疗有大量循证医学证据[18-19]，符合伦理学原则。而滑膜切除术也是RA的一种治疗手段，特别是对于那些病情局限在膝关节的患者而言，收益可能大于预期[20]。
　　 MRI在RA疾病发展监测和疗效评估方面均有显著意义[21-22]。本研究结果显示，治疗24周后，治疗组临床疗效优于对照组（P < 0.05）。2组患者治疗后MRI检测结果比较，治疗组滑膜增生、肌腱炎、骨髓水肿及关节积液等情况均优于对照组，差异有统计学意义（P > 0.05）。2组均无明显不良反应。说明采用中医微创针刀镜作为载体切除早期RA膝关节炎性增生的滑膜，能快速有效改善症状，且创伤小，有利于关节功能恢复。RA膝关节滑膜增生等炎症物质，是导致骨质破坏的重要病理产物，从中医辨证的角度来说可以归有形“痰瘀”之邪，现代临床研究和实验研究均论述了滑膜增生、积液与痰瘀的关系。痰瘀互结，痹阻经脉筋骨关节，顽固不去，是痹病的病理关键。而临床上单纯的药物治疗，或其他理疗，都不能很好地解决此问题。本疗法能够有效解决这些“痰瘀”之邪[23-25]，改变局部的病理状态，进而控制或延缓局部的炎症病变和骨质破坏。中医微创针刀镜治疗RA膝关节滑膜炎可明显改善患者临床症状和关节功能、缓解疼痛，值得临床应用推广。 　　参考文献
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　　收稿日期：2019-07-16;修回日期：2019-09-01
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