基于聚类分析和因子分析的肺小结节患者中医证候特点研究

来源:用户上传      作者:许海柱 祝佳佳 张栩 潘永福 李亚明 孙建立

　　摘要：目的  分析肺小結节患者中医证候分布特点，为中医治疗肺小结节提供参考依据。方法  收集385例肺小结节患者中医四诊信息，运用聚类分析、因子分析方法对肺小结节患者的中医证候特点和分布规律进行分析。结果  肺小结节患者中医症状以虚为主，神疲乏力、夜寐不安、舌红、咳嗽、口渴、口干咽燥、面萎黄、气短、脉细弱、食少纳呆等居多。中医证候以肺脾气虚证最多，占52.2%，其余依次为肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证。肺脾气虚证主症为喘息、大便稀溏、腹胀、食少纳呆、神疲乏力、自汗、舌淡红、齿痕舌、苔薄白、脉细弱，次症为夜寐不安、面萎黄;肺阴亏虚证主症为口干咽燥、口渴、咳嗽、痰少难咳、盗汗、痰中血丝、裂纹舌、苔少、脉细，次症为烦躁易怒、面红润、舌红;气虚血瘀证主症为头晕、胸痛、气短、面晦黯、舌黯红，次症为心悸;肝肾不足证主症为胸胁隐痛、喜太息、脉细弦、苔白、腰膝酸软、胸闷、耳鸣、便秘，次症为浮肿。结论  肺小结节中医证候以肺脾气虚证、肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证为主，正气亏虚是肺小结节变化发展的主要病机。
　　 关键词：肺小结节;聚类分析;因子分析;中医证候
　　 中图分类号：R259.63    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）02-0084-04
　　 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201901250 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
　　Study on Characteristics of TCM Syndromes of Small Pulmonary Nodules
　　Based on Cluster Analysis and Factor Analysis
　　XU Haizhu1， ZHU Jiajia2， ZHANG Xu1， PAN Yongfu1， LI Yaming1， SUN Jianli3
　　1. Huadong Hospital Affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China; 2. Shanghai TCM-integrated Hospital， Shanghai 200082， China; 3. Longhua Hospital， Shanghai University of TCM， Shanghai 200032， China
　　 Abstract： Objective To analyze the distribution characteristics of TCM syndromes in patients with small pulmonary nodule （SPN）; To provide references for TCM treatment of SPN. Methods The clinical symptoms and tongue and pulse information of 385 patients with SPN were collected. The characteristics and distribution of TCM syndromes were analyzed through cluster analysis and factor analysis. Results The main symptoms of TCM were deficiency syndromes. Fatigue， restlessness， red tongue， cough， thirst， oropharynx drying， yellow face， shortness of breath， weak pulse， and eating less were the main symptoms. TCM syndromes were mainly lung-spleen qi deficiency syndrome， accounting for 52.2%， followed by lung-yin deficiency syndrome， qi deficiency and blood stasis syndrome， and liver-kidney deficiency syndrome. The primary symptoms of lung-spleen qi deficiency syndrome were wheezing， loose stool， abdominal distention， eating less， fatigue， sweating， pale red tongue， toothed tongue， thin white tongue fur and weak pulse， and secondary symptoms were restlessness， yellow face. The primary symptoms of lung-yin deficiency syndrome were oropharynx drying， thirst， cough， phlegm less difficult to cough， sweating， phlegm with blood， cracked tongue， thin white tongue fur， and weak pulse， and secondary symptoms were irritability， red face and red tongue. The primary symptoms of qi deficiency and blood stasis syndrome were dizziness， chest pain， shortness of breath， dull face， dark tongue， and secondary symptoms was palpitation. The primary symptoms of liver-kidney deficiency syndrome were chest pain， sighing， weak pulse， white tongue fur， soreness and weakness of waist and knees， chest tightness， tinnitus， constipation， and secondary symptom was edema. Conclusion TCM syndromes of SPN are mainly lung-spleen qi deficiency syndrome， lung-yin deficiency syndrome， qi deficiency and blood stasis syndrome， and liver-kidney deficiency syndrome. Deficiency of vital qi is the main pathogenesis of the development of SPN. 　　 Keywords： small pulmonary nodules; cluster analysis; factor analysis; TCM syndromes
　　 随着低剂量螺旋CT等设备的广泛应用，肺小结节的检出率越来越高，但临床仍缺乏精准的良恶性判断和有效治疗手段，肺小结节已成为医学界的难点和热点。中医药具有多途径综合调节作用，能改善机体内环境，调节机体免疫状态。积极开展肺小结节患者中医证候研究，对于发现肺小结节患者中医证候分布规律特点，并采取准确、有效的治疗方案以延缓和控制疾病的进展具有重要意义。因此，本研究运用聚类分析和因子分析方法，探讨肺小结节患者中医证候分布特点，为中医治疗肺小结节提供客观的临床辨证参考依据。
　　1  资料与方法
　　1.1  临床资料
　　 选取2017年1月-2018年5月复旦大学附属华东医院中医科门诊及住院患者385例。其中男性156例，女性229例，年龄27～94岁，平均（62.09±10.86）岁。本研究经复旦大学附属华东医院伦理委员会批准（2017K004）。
　　1.2  诊断标准
　　 参照《肺部结节诊治中国专家共识》[1]：肺结节是指肺内直径≤3 cm、边界清楚、影像不透明的圆形或类圆形病灶，周围为含气肺组织所包绕的肺部结节病变，无肺不张、肺门增大或胸腔积液的表现。其中直径≤8 mm的称为肺小结节。
　　1.3  纳入标准
　　 ①符合上述诊断标准;②年龄18岁以上;③性别不限;④患者及家属知情同意，并签署知情同意书。
　　1.4  排除标准
　　 ①不符合诊断和纳入标准而被误纳入者;②合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病者;③有精神疾患者;④妊娠及哺乳期妇女。
　　1.5  研究方法
　　1.5.1  调查方法
　　 遵循临床流行病学调查原则，根据课题组长期治疗肺小结节的临床经验，结合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]和《中医虚证辨证参考标准》[3]，经课题组2名副主任以上职称中医师共同讨论确定，以48个变量（包括31种临床症状、12种舌象和5种脉象）作为观察指标，制作肺小结节中医证候临床调查表。在研究前开展80例患者预调查，并进行效度和信度的检验。
　　1.5.2  样本量确定
　　 根据多因素分析的样本量处理原则，样本量至少是变量的5～10倍。本研究确定48个变量，故拟收集240～480例，最终收集385例，符合统计学要求。
　　1.5.3  统计学方法
　　 建立Excel2010数据库，采用SPSS19.0统计软件对符合要求的39个变量进行聚类分析和因子分析。聚类分析采用系统聚类中的Ward最小方差法。因子分析采用主成分分析法，首先进行KMO值和Bartlett球形检验，确保症状间相关性良好（KMO>0.5，P<0.01），通过最大方差法进行旋转，以旋转成分矩阵显示因子分析结果，并选择载荷因子绝对值>0.5的条目，将贡献度按降序排列，最终确定该证候群的症状条目。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  频数分布
　　 選取临床调查表48个变量中频率>10%的39个变量作为观察指标。肺小结节患者中医常见症状为神疲乏力、夜寐不安、舌红、咳嗽、口渴、口干咽燥、面萎黄、气短、脉细弱、食少纳呆等。见表1。
　　2.2  聚类分析
　　 肺小结节患者中医证候主要为肺脾气虚证、肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证，其中肺脾气虚证最多，占52.2%。见表2、图1。
　　2.3  聚类信息因子分析
　　 第1类（肺脾气虚证）包括4个公因子所包含的症状，主症为喘息、大便稀溏、腹胀、食少纳呆、神疲乏力、自汗、舌淡红、齿痕舌、苔薄白、脉细弱，次症为夜寐不安、面萎黄。第2类（肺阴亏虚证）包括3个公因子所包含的症状，主症为口干咽燥、口渴、咳嗽、痰少难咳、盗汗、痰中血丝、裂纹舌、苔少、脉细，次症为烦躁易怒、面红润、舌红。第3类（气虚血瘀证）包括1个公因子所包含的症状，主症为头晕、胸痛、气短、面晦黯、舌黯红，次症为心悸。第4类（肝肾不足证）包括4个公因子所包含的症状，主症为胸胁隐痛、喜太息、脉细弦、苔白、腰膝酸软、胸闷、耳鸣、便秘，次症为浮肿。见表3。
　　3  讨论
　　 根据肺小结节特点，可将其归属于中医“肺积”“咳嗽”“息膹”“积聚”等范畴。肺小结节病程较长、进展相对缓慢，手术切除是少数高危患者的适应证，其余仍以长期随访为主要策略[4]。中医在辨证论治肺小结节及改善患者机体免疫功能等方面具有一定优势，但目前尚缺乏统一的中医证候分类参考标准，对于指导临床用药、提高临床疗效有一定局限性。聚类分析、因子分析作为高级统计分析工具，适于挖掘事物之间复杂的关系，对发现证候之间变化规律及提取证候分类中主次症等具有一定的作用，能使证候分类更加客观化、规范化[5]。
　　 本研究频数分析显示，385例肺小结节患者中医症状以虚为主，其中患者出现神疲乏力、夜寐不安、咳嗽、口渴、口干咽燥、气短、食少纳呆等气虚或阴虚症状的占40%以上。虽然许多患者在体检发现肺小结节病灶时肺内症状相对较少，但本研究仍然发现患者临床症状是有共性的，气虚和阴虚是肺小结节患者常见证候。同时，神疲乏力、夜寐不安患者达60%以上。研究表明，疲劳和睡眠障碍会导致机体免疫机能下降，是诱发疾病的主要因素[6-7]。肺内小结节的发展变化与人体自身的免疫状态密不可分。因此，如何有效改善患者疲劳状态和睡眠障碍可能是治疗肺小结节的关键问题。 　　 聚类分析显示，肺小结节患者4个中医证型中，肺脾气虚证患者占一半以上，其次是肺阴亏虚证，气虚血瘀证和肝肾不足证最少。肺脾气虚证是肺小结节患者的主要证型，究其原因由于肺为娇脏，其气易虚，加之久病肺气耗伤，子病及母以致脾气亏虚，土虚而金亦不生，肺失宣肃，脾失运化则津聚生痰，日久痰凝气滞血阻而出现本病。中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气足则可御邪，正气亏虚，邪气易乘虚侵袭肺脏，阻滞气血津液运行而发生肺部积聚病灶，故正气不足是肺小结节发生发展的决定性因素。其他证型虽所占比例较小，但仍以虚证或虚实夹杂为主。其中，由于肺脏喜润恶燥，燥热邪气化火，或久病肺伤，致肺失滋润而出现肺阴不足之象，肺阴亏虚，虚热内生，灼液成痰，胶固难出，瘀阻肺内而成肺积之症。另外，由于患者年龄偏大，病程较长，也出现了久病致虚、久病致瘀的征象。
　　 因子分析显示，类1～类4的KMO值均大于0.65，P值均小于0.01，说明变量间的相关性较强，因子分析效果较好。结果显示肺小结节患者各证型主次症的辨证依据基本符合中医诊断标准。但类4（肝肾不足证）中除有腰膝酸软、耳鸣等肝肾亏虚征象之外，还有胸胁隐痛、喜太息、脉细弦等肝郁气滞等实证症状。经分析发现，患者性别不同，体质亦有差异，许多女性患者在就诊过程中心理负担较大，而伴随肝郁气滞表现，但程度较轻，不足以影响临床辨证。今后需扩大样本量，深入探讨肺小结节患者证候在不同年龄、性别之间的差异。
　　 本研究采用临床流行病学方法，系统探讨肺小结节患者中医证候分布规律、证候辨证依据，以及可能的病机特点，为肺小结节中医药早期干预提供客观的参考依据和研究思路。研究表明，肺小结节患者中医证候主要为肺脾气虚证、肺阴亏虚证、气虚血瘀证、肝肾不足证。其核心是肺脾气虚证。正气亏虚是肺小结节变化发展的主要病机。肺小结节临床证候以虚证为主，也可见虚实夹杂之证。以往大量文献发现肺癌的中医证候以气虚、阴虚或气阴两虚为主，所占比例各有不同[8-9]，与本研究结果相似。气虚证或者阴虚证是否是肺小结节患者和肺癌患者的共同特征，此类肺小结节患者是否更容易发展为恶变病变，及时早期干预能否延缓疾病进展等，有待于今后进一步深入研究。本研究仍存在一些不足之处，如样本量较小，难以对中医证候进一步区分，同时也缺乏不同地区差异性的研究，后续仍需进一步完善。
　　参考文献：
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　　[9] 杨晓慧，李雁.基于数据挖掘的名老中医辨治原发性肺癌的规律探讨[J].广州中医药大学学报，2017，34（3）：437-441.
　　（收稿日期：2019-01-21）
　　（修回日期：2019-02-28;编辑：陈静）
　　基金項目：上海市科学技术委员会科研计划项目（17401930800）;华东医院优秀医学青年人才计划（HDYQ2017010）
　　通讯作者：张栩，E-mail：zhangxu1835@sina.com
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