手术入路及内固定方式治疗胫骨后侧平台骨折的研究

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　　摘要：胫骨后侧平台骨折是一种由外力撞击或挤压所致的负重关节损伤，可造成不同程度的膝外、膝内畸形外翻，严重者可引起韧带损伤，导致膝关节严重障碍，及时治疗胫骨后侧平台骨折较为关键。手术治疗是其重要治疗方式，胫骨后侧平台骨折累及胫骨外侧平台，该区域解剖复杂，目前其手术入路及内固定方式存在较多选择。因此，对于胫骨后侧平台骨折的手术治疗，临床应根据其手术适应症，对手术入路及内固定技术进行选择。本文就胫骨后侧平台骨折手术治疗的手术入路以及内固定方式进行综述，以期为临床后续治疗提供有效参考依据。
　　关键词：胫骨后侧平台骨折;手术入路;内固定方式
　　Abstract：Posterior tibial plateau fracture is a weight-bearing joint injury caused by external impact or squeeze，which can cause different degrees of deformity of the external and internal knee valgus.In severe cases，it can cause ligament damage and lead to serious knee joint disorders The fracture of the posterior tibial plateau is more critical.Surgical treatment is an important treatment method.The fracture of the posterior tibial plateau involves the lateral tibial plateau.This area is complicated in anatomy.At present，there are many options for surgical approach and internal fixation.Therefore，for the surgical treatment of posterior tibial plateau fractures，the clinical approach should be based on the surgical indications and the choice of surgical approach and internal fixation technology.This article reviews the surgical approach and internal fixation methods for the treatment of posterior tibial plateau fracture，in order to provide an effective reference for clinical follow-up treatment.
　　胫骨后侧平台骨折（posterior tibial plateau fracture）解剖部位较为特殊，外侧存在腓骨小头的阻挡、后侧血管神经的交错分布，对于腔骨后外侧平台的显露存在多种手术人路选择，同时该区域解剖结构较为复杂，外侧平台皮质较内侧薄，面积较内侧平台小，后外侧结构相对复杂，其固定方式亦存在多种选择，因此选择合适的手术入路与固定方式较为重要。目前，胫骨后侧平台骨折的手术入路和固定方式多样，手术入路包括截骨入路及膝关节前外侧入路、后侧入路等非截骨入路，内固定方式包括钢板固定、空心钉固定等[1]。本文就胫骨后侧平台骨折手术治疗的手术入路以及内固定方式进行综述，以期为临床后续治疗提供有效参考依据。
　　1手术入路
　　对于存在塌陷骨折、劈裂等的胫骨后侧平台骨折患者应及时进行手术治疗，避免其发生骨折再移位，对膝关节稳定性和伸屈活动性造成影响[2]。由于胫骨后侧平台后外侧覆盖肌肉韧带结构，后侧交错分布血管神经，外侧存在阻挡的腓骨小头，其骨折部位解剖结构较为特殊，因此其手术治疗入路方式较多，包括截骨入路与膝关节前外侧入路、后侧入路等[3]。
　　1.1非截骨入路
　　1.1.1膝关节前外侧入路  胫骨外侧平台骨折的主要入路方式是膝关节前外侧入路，其解剖较为简单，不对胫腓关节造成干扰，且该入路方式不易发生周围神经血管损伤，通过膝关节前外侧入路并结合“L”形钢板可获得较好的效果，大多数胫骨外侧平台骨折均可通过膝关节前外侧入路获得较好的复位。但常规的膝关节前外侧入路仅可对外侧平台关节面的1/3进行显露，对于后外侧骨折的显露存在较大难度[4]。任栋等[5]研究发现，对胫骨外侧平台骨折采用前外侧入路具有较好的效果，其研究中患者骨折全部获得愈合，优良率达80.00%，膝关节活动度及膝关节功能评分在治疗后均获得逐步提升，且无患者发生骨折复位丢失、感染等并发症。因此，对于与其相适应的胫骨外侧平台骨折，膝关节前外侧入路效果较高，安全性较高。但吴迎波等[6]研究显示，在复杂胫骨平台骨折的治疗中，单独采用前外侧入路平均Rasmussen评分（72.34±6.72）分低于聯合入路组（78.86±7.12）分，对于复杂的胫骨平台骨折，前外侧入路的方式可能效果欠佳。
　　1.1.2膝关节后外侧入路  作为孤立性胫骨后外侧平台骨折手术最直接的入路方式，膝关节后外侧入路对胫骨平台近端的显露范围约为（3.9±2.7）cm2，但其可达到较佳的骨折复位固定效果。膝关节后外侧入路起于股二头肌上方，远端位于腓骨小头后方，可允许螺钉从后到前的有效固定。因而膝关节后外侧入路所提供的显露途径是有效的直接显露，较适合单纯胫骨后外侧平台骨折，有利于支持其支撑钢板的放置，且具有创伤小较小的优势。然而，膝关节后外侧入路不适合多发伤患者，其应用具有一定的局限。张逸飞等[7]研究对经膝关节后外侧手术入路治疗单纯性后外侧胫骨平台劈裂塌陷骨折的疗效进行研究，其结果表明，治疗后患者骨折均顺利愈合，优良率高达100.00%，且未发生感染、神经损伤等并发症，效果显著。但胡孙君等[8]研究中发现，相较于膝关节后外侧入路，显露孤立的胫骨平台后外侧象限骨折，采用膝关节后内侧入路更为合适，膝关节后外侧入路存在破坏部分后外侧角结构、腓骨头遮盖后可对横向显露宽度阻挡、切口纵向显露受限等缺点。因而，在选择膝关节后外侧入路时仍需结合患者的具体情况。 　　1.1.3膝关节后内侧入路  膝关节后内侧入路是治疗胫骨后侧平台骨折的另一常用入路方式，后内侧倒“L”形切口牵拉腓肠肌的内侧头，对后外侧区域进行显露，同时可对内侧与后外侧平台骨折进行处理。膝关节后内侧入路目前广泛应用于胫骨内侧平台或双平台骨折，也有将膝关节后内侧入路用于单纯后外侧平台骨折的报道。杨国跃等[9]研究中，对后内侧入路治疗胫骨后侧平台双髁骨折的效果进行探讨，其结果表明治疗后膝关节活动度平均118°、优良率84.6%、平均HSS膝关节评分为（85.2±7.8）分，均提升至较高水平。薛升奎等[10]研究发现，膝关节后内侧入路联合后外侧入路手术治疗胫骨平台后侧骨折的效果较传统的膝关节后内侧入路手术更高，且暴露较为清晰，同时创伤性亦处于较低水平。因此，为提高治疗效果，结合患者具体情况，必要时可在保证安全性的情况下联合多种入路方式。另外，由于胫骨后侧平台骨折手术区域内具有重要的血管分支，若后侧钢板位于血管以下或放置较长可能增加血管损伤的风险，因此其进行解剖远端与深部时仍需谨慎处理。
　　1.2截骨入路  截骨入路的优势在于增加显露，获得较好的手术视野，但其存在稳定性降低、骨折难以愈合的风险。其中，腓骨近端截骨是目前较为常见的截骨入路。部分胫骨后外侧平台骨折无法直接显露，腓骨近端截骨通过腓骨头翻转使复位固定胫骨后外侧平台可被直接观测，逐渐成为常用于胫骨后外平台骨折治疗的入路方式。王松柏等[11]研究对胫骨后外侧平台不同入路方式进行比较，发现腓骨近端截骨入路对胫骨平台近端的显露面积（6.28±0.27）cm2，大于股骨外侧髁截骨入路、腓骨头二腹肌截骨入路、腓骨头上方入路的（4.96±0.14）cm2、（4.56±0.11）cm2、（4.06±0.13）cm2，说明腓骨近端截骨可提供较大的手术视野。然而，魏建春等[12]研究发现，腓骨颈截骨入路、反弧形双肌间隙入路、后外侧入路三种方式治疗下，术中失血量及手术、术后负重时间、膝关节屈曲度比较无明显差异。股骨外髁截骨及Gerdy结节截骨是另一截骨入路方式，但其显露方式不及腓骨近端截骨入路，且其同样会对胫骨后外侧平台骨折患者造成额外的损伤，影响患者后续骨折愈合与关节功能恢复。因此，截骨入路方式可较好地显露胫骨后外侧平台，其提供的手术视野较好，且可支持应用管状钢板的边缘横向固定。然而，截骨入路风险性较高，其对人体股二头肌腱或外侧副韧带纵向牵拉可能影响术后恢复，造成术后骨折不愈合，甚至可能导致医源性腓骨骨折，因此，除累及上胫腓关节或严重粉碎等难以进行常规入路的情况，临床不推荐采用腓骨近端截骨等截骨入路作为胫骨后外侧平台骨折的入路方式。
　　2内固定方式
　　胫骨平台外侧平台面积小于内侧平台，皮质薄于内侧平台，结构更为复杂，其解剖结构较为独特，因此，对于骨后外侧平台骨折手术均具有多种内固定方式，包括后外侧钢板支撑固定、外侧钢板直接固定、内侧钢板固定、前向后空心钉固定等。
　　2.1钢板内固定  胫骨平台外侧平台手术治疗中，支撑钢板固定最为常用，后外侧支撑钢板内固定的生物力学稳定性较高[13]。钢板内固定可保证骨折端之间的稳定性，同时可对骨折端加压，增加稳定程度，清理骨折端，促进骨折愈合。同时，可减少软组织剥离，改善骨折端血液供应。戴勇等[14]研究双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折患者，且结果表明患者切口均获一期愈合，骨折愈合时间平均5.5个月，且未发生钢板折断、松动、伤口感染等并发症，且术后膝关节功能优良率为84.3%，说明钢板内固定效果较好，可有利于术后功能锻炼及膝关节功能恢复。任戈亮等[15]研究表明，对复杂胫骨平台骨折应用钢板固定术后骨折复位效果满意，膝关节活动度平均115°，处于较高水平，同时其膝关节功能评分较高，说明钢板固定亦适用于复杂胫骨平台骨折。石武谛等[16]研究中，关节镜下经皮微创钢板内固定术组胫骨平台骨折患者的切口长度、住院时间以及愈合时间均短于切开复位内固定术组，伸膝最大角度及屈膝最大角度均大于切开复位内固定术组，肿瘤坏死因子α等炎性因子水平更低。赵阳等[17]研究发现，A组采用锁定钢板内固定治疗、B组采用双切口双钢板内固定术式治疗后，A组患者骨折愈合时间显著短于B组。说明在治疗复杂胫骨平台骨折时锁定钢板内固定更利于骨折端的愈合，缩短骨折愈合时间。
　　2.2髓内钉内固定  髓内钉固定可增加骨不愈合区的稳定程度，在术中对血循环的破坏性较低，且结合扩髓髓内钉的的应用具有动力加压效果，对骨折愈合具有促进作用[18]。同时，髓内钉固定方式可通过扩髓后直径较大的髓内钉增加牢固性，且扩髓产生的骨碎屑含有骨髓基质细胞，可促进软组织修复及创面再生[19]。另一方面，髓内钉可通过机械力使断端紧密接触，促进骨细胞增生，从而加快骨痂生长。喻伟等[20]研究中将钢板内固定与髓内钉内固定应用于胫骨平台骨折患者治疗效果进行比较，发现髓内钉组骨折愈合时间短于钢板组，膝关节功能评分高于钢板组，说明髓内钉固定应用于胫骨平台骨折治疗可缩短骨折愈合时间，加快骨痂生长，促进患者恢复及改善其膝关节功能。高晓峰等[21]研究中，觀察组给予股骨近端髓内钉内固定，对照组给予股骨颈骨穿针法，其结果表明治疗后观察组患者的髋关节评分高于对照组，术后并发症的总发生率8%明显低于对照组24%。说明髓内钉固定在股骨颈骨折患者中的疗效较高，术后并发症少、髋关节功能恢复好，可作为有效的内固定方式。
　　3总结
　　胫骨后外侧平台骨折手术入路及固定方式的选择需在对骨折类型、累及范围等具体情况进行评估的基础上，结合术者的手术经验及解剖熟悉度。目前，单纯胫骨后外侧平台骨折的最优治疗方式是后外侧直接入路钢板，但其由于手术对机体解剖结构的改变，内固定取出存在困难，因此选择该方式应在胫骨后外侧平台骨折手术前向患者及家属说明存在组织粘连的风险，可能会造成血管神经损伤。若胫骨后外侧平台骨折同时合并前外侧平台骨折，外侧入路可对整体外侧平台的复位与固定进行兼顾，若胫骨后内侧亦存在骨折，其首选入路方式为后内侧倒“L”形切口。截骨入路不作为胫骨后外侧平台骨折手术的首选，但在骨折较为复杂，存在胫腓关节周围累及的情况时，可通过截骨入路获得最佳显露视野。胫骨后外侧平台骨折手术内固定方式的选择，需提供一定的固定强度，利于术后早期功能锻炼，从而促进治疗效果，促使患者获益。 　　參考文献：
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　　收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-26
　　编辑/李国苗
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