股骨颈骨折的内固定手术治疗研究

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　　摘要：股骨颈骨折在临床上十分常见，引起了临床上的高度关注。其治疗手段主要包括非手术治疗与手术治疗两种方式，其中，内固定手术作为手术治疗的一种手段，在临床上的应用越来越广。本文针对内固定手术治疗股骨颈骨折研究进展进行综述。
　　关键词：股骨颈骨折;内固定;手术治疗
　　中图分类号：R687.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.014
　　文章编号：1006-1959（2019）15-0042-03
　　Abstract：Femoral neck fractures are very common in clinical practice， causing clinical attention. The treatment methods mainly include non-surgical treatment and surgical treatment. Among them， internal fixation surgery is a means of surgical treatment， and its application in clinical practice is more and more extensive. This article reviews the progress of internal fixation surgery for the treatment of femoral neck fractures.
　　Key words：Femoral neck fracture;Internal fixation;Surgical treatment
　　股骨颈骨折（femoral neck fracture）是骨科常见的骨折。老年人因为身体机能的下降，容易发生骨质疏松，因此股骨颈骨折在临床中也常发，而目前人口老龄化越发严重，发病率也逐年上涨，此外年轻人群中多发暴力现象也在一定程度上造成了股骨颈骨折。数据统计表明，股骨颈骨折占临床骨折的3.6%[1]。在临床上，对于该类疾病的治疗措施随着患者年龄、体质指数、功能要求等不同。临床常发生不愈合的现象，以及股骨头缺血坏死（ANFH），因此临床对于该类疾病极为重视。内固定术属于临床上治疗股骨颈骨折的一种常见手段，本文针对股骨颈骨折以及该治疗方案进行综述。
　　1概述
　　1.1发病机制  股骨颈骨折有高能量与低能量损伤的区别。前者属于直接性的高暴力损伤，在青少年中常见。而后者属于低能量损伤，发病人群多为中老年人，主要是因为患者骨质量下降，滑倒时间接暴力传导所致。数据表明，临床中该疾病患者有80%与骨质疏松有关[2]。
　　1.2分型  按发生骨折时出现的骨折线部位可分为头下型、经颈型、股骨颈基底型，其中头下型的患者，股骨头只有小凹动脉对病灶部位进行少量的供血，因此股骨头鹰嘴处缺血严重，容易发生ANFH。按X线（Pauwells角分型）分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，角度越大，所受剪切力越大，越不稳定。临床常用Garden分型法，主要包括Ⅰ型：不完全或嵌插型骨折;Ⅱ型：完全骨折无移位;Ⅲ型：完全骨折部分移位;Ⅳ型：完全骨折完全移位。此外，由李智勇等[3]制定的CT分型方案中，是以骨折形態及移位严重程度为标准进行分类，包括无移位完全骨折、横形移位骨折、斜形移位骨折以及粉碎性骨折。
　　2股骨颈骨折的非手术治疗
　　非手术治疗在临床上只能用于无移位的GardenⅠ、Ⅱ型[4]，如卧硬板床休息，患肢进行适当的外展，患足穿“丁”字鞋或可调式露趾防旋鞋等，从而避免患者患肢出现外旋。文献报道[5]，该治疗方法在临床上治疗1个月内与1年内病死率在20%～30%，骨折不愈合及ANFH发生率明显偏高。此外，该疗法需要长期卧床治疗，老年人常患有严重基础性疾病，若长期卧床则并发症多现，如褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等，还增加了患者的痛苦和护理难度。随着新技术、新材料的出现，目前普遍认为手术治疗为首选方案，而保守治疗只适用于特殊病例，如同时患有严重内科疾病且无法耐受麻醉及手术的患者[6]。
　　3股骨颈骨折的手术治疗
　　目前常用的手术治疗方案为内固定手术治疗，具体为以下几种手段。
　　3.1单钉Smith-Petersen  该方法操作简单、手术所需要的时间短，在手术中给予复位，能够恢复患肢内侧皮质的支撑与外侧皮质的抗应力，之后再给予内固定物，在一定程度上能够增加骨折愈合概率，因此该疗法在临床应用也持续了较长时间[7]。但它的缺点亦较多，需要单轴植入股骨颈内，对断端无加压作用，对抗剪切及旋转的能力弱，打入时可能使骨折端分离，内固定失败率高[8]，目前已逐渐被淘汰。
　　3.2多针、多钉  临床上多用Moore钉、三枚斯氏针及空心拉力螺钉等。
　　3.2.1 Moore钉  抗扭力作用强，但是其对断端无法实现把持，不能实现加压，可能发生松动、退钉等。
　　3.2.2 三枚斯氏针  被证实经皮内固定治疗优良率较好[9]，且使用时需要沿压力骨小梁方向尽量贴紧股骨距低角度钻入，目前三枚斯氏针主要用于青少年[10]。 　　3.2.3 Hansson钩钉  该方式对血运的破坏较小，操作也较为简单，其主要在欧洲应用，且与AO拉力螺钉相比[11]，两者的力学强度相近。钩钉目前在国内应用较少。
　　3.2.4 空心拉力螺钉  随着新材料的涌现，全螺纹空心拉力螺钉成为最为广泛应用的手段[12]，成为临床治疗的金标准手段。主要优点是：①具备C臂透视机条件下，手术操作简单，骨折闭合复位，手术切口小，经皮即可拧入螺钉。目前基层已普及C臂。②骨折端加压作用强。螺纹结构可在防止螺钉退出的同时发挥加压固定作用，对促进骨折愈合有良好作用[13]，且抗剪切力、抗旋转力较大。有文献[14]对3枚半螺纹拉力螺钉内固定进行改进，1枚全螺纹空心螺钉与2枚半螺纹拉力螺钉联合应用进行治疗，优良率达92.1%。赵庭波等[15]在中青年患者群体中进行研究时，随访1～4.2年内ANFH率及股骨颈不愈合率分别仅为10.9%、4.5%。目前一致认为3枚空心拉力螺钉能够实现较好的稳定[9]，其分布形式也优于其他螺钉分布形式[16]。赵庭波等[15]认为空心拉力螺钉若呈现正三角构型可以使中青年患者获得满意的固定，功能恢复也较好，而倒三角构型与术后并发症的关系有待进一步论证。目前也有研究表明“倒三角形构型”可以获得更好的力学稳定性[17]，符合生物力学固定原理。空心钉固定的不足之处在于其对骨质疏松患者固定效果差，且患者在愈合时，需要实现骨折解剖复位以及内固定牢固，闭合复位多难以达到解剖复位。有文献[18]对此进行了改进，将前方微创小切口切开复位联合经皮3枚空心拉力螺钉内固定治疗青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者，在之后随访了12～60个月，最后1次随访时，患者的Harris评分结果表明优良率100%，没有不愈合及ANFH发生的病例。该术式具有骨折解剖复位、关节囊减压、微创、实用等优势。
　　3.3肌骨瓣加空心拉力螺钉固定  自20世纪80年代以来，随着修复技术的发展，临床越来越多的通过带血管蒂的骨瓣或者骨块移植来治疗股骨颈骨折，既能提供股骨颈受区的骨量和骨折愈合所需的种子细胞，又能开通一条新的骨循环途径，改善骨折愈合的生物学环境[19]，因为其能够改善缺血，实现良好的血供，因此减少了ANFH的发生率，并且有助于股骨颈愈合率。国内对于该种手段的报道主要集中在骨移植、骨连接等中，还集中在弥补骨缺损中。
　　3.3.1弥补骨缺损  主要是股方肌骨瓣填补股骨颈后方的骨缺损，对老年人或者中青年陈旧性股骨颈骨折的患者较为适用。Judet R[20]实现了第1例适用股方肌骨瓣治疗股骨颈骨折的不连接。陈坤峰等[21]在文献中报道，股方肌骨瓣的血液循环良好，在移植后可以有效的改善股骨头血运，对于中青年股骨颈陈旧性骨折较为适用。但该手段可能会影响关节囊后方和血液供应，此外可能会出现髋内翻，因此在临床中在使用时也需要多加考量。
　　3.3.2骨连接  王加宽等[22]认为该手段能够恢复骨连接，在患者愈合后也能够实现良好的股骨头血供。带血管蒂的腓骨移植不仅能够促进股骨颈骨折愈合，同时还能够防止ANFH并发症，与取自髋关节周围的松质骨移植相比，不仅能够实现新的血供，还能够实现对股骨头颈部的较强支撑[23]。
　　3.3.3骨移植  Taylor GI[24]报道了第1例吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植术，其优势在于外径较粗大、血管蒂长、位置恒定、便于切取骨块与转位，因此也越来越多的应用于临床[25，26]，但是在临床使用时过程较复杂，而且对患者造成的创伤大，需要长时间的卧床休息，不宜锻炼，影响了患者的康复。缝匠肌蒂骨瓣蒂较长、转移方便、浅表易取、对下肢功能影响小、骨瓣血供丰富及能提供较大骨膜瓣等优点。刘浩宗等[27]报道应用缝匠肌肌蒂骨瓣移植术治疗股骨颈骨折，能提高骨折愈合率，疗效优于其它肌骨瓣。陈武林等[28]报道应用缝匠肌蒂髂骨膜骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折时的疗效较好。
　　3.4滑动螺钉加侧方钢板  该手段主要包括AO的DHS与Richards钉，此类内固定物因为头钉可沿套管进行滑动，因此能够对骨折端产生加压的作用。杜兵[29]报道证实了该手段的治疗效果较好。此外，也有其他文献报道，单独应用DHS时，抗扭转能力较差，需要在头钉上方加一颗加压螺钉，效果优于多枚空心螺钉固定[30]。侯吴仁等[31]报道应用DHS加防旋螺钉治疗股骨颈粉碎性骨折时，在之后的随访期间，患者全部康复。
　　3.5髓内钉  髓内钉固定具有压力侧的骨折嵌插反应、张力侧良好的抗分离移位能力及优良的抗旋转能力，在临床上是一种理想的内固定材料，主要适用于股骨颈基底部骨折、股骨颈骨折合并股骨干骨折。侯庆忠等[32]采用加压防旋转自锁髓内钉治疗后，随访期间发现患者全部愈合，并且没有出现ANFH及骨折移位颈干角丢失发生，但该术式临床报道病例较少。Visna P等[33]对58例髓内钉固定患者实行了持续2年以上的隨访，其中83%完全愈合，并且没有明显并发症。但相关研究认为，髓内钉固定股骨颈骨折在力学强度、抗旋转应力、抗结构性移位方面均强于DHS和空心螺钉[34]，但其较后者损伤大和隐性出血多，对于60岁以上的股骨颈骨折患者，髓内钉失败率较高，不建议采用。
　　综上所述，在临床上对股骨颈骨折患者进行内固定手术治疗时，可以用于多个方面，且有多种治疗手段以供选择，整体临床效果好。但是，通过文献分析发现需要实现个体化治疗，即根据患者自身的状况实现方案的调整，选择合适的治疗方法，同时随着技术的进步以及新材料的涌现，需要在临床中不断地改进和创新治疗方法与手段，实现更有效的治疗。
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　　收稿日期：2019-3-4;修回日期：2019-4-9
　　编辑/张建婷
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