托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭临床观察
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【摘要】目的 观察托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭患者的临床疗效。方法 选取60例慢性肺源性心脏病心力衰竭住院患者病例，根据是否应用托伐普坦分为治疗组和对照组各30例，治疗前和治疗7 d后观察两组患者临床症状、水肿情况、尿量、血钠、血N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。结果 治疗组30例患者尿量增多，水肿程度减轻，血钠升高、心功能明显改善，血NT-proBNP水平显著降低，与对照组相比差异有统计学意义（P<0.05）;30例患者中有5例自觉口干，1反应迟钝，药物减量后消失。结论 托伐普坦能明显改善慢性肺源性心脏病心力衰竭患者的心功能，降低血浆NT-proBNP水平，减轻水肿、缓解症状，纠正低钠血症，治疗效果明显，无明显副作用，可用于肺心病心衰尤其合并低钠血症的治疗。
【关键词】托伐普坦;慢性肺源性心脏病;心力衰竭;低钠血症
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..02
慢性肺源性心脏病是呼吸系统的一种常见病，其病因以慢性阻塞性肺疾病最为多见，其急性发作有时合并严重右心衰竭，常伴有严重水钠潴留，常规利尿又容易导致低钠血症及痰液粘稠，目前一直是临床上的难题。本文以2015年10月～2018年2月我院收治的60例患者病例为研究对象，回顾性分析托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
调阅2015年10月～2018年2月我院慢性肺源性心脏病患者病例60例。其中男48例，女12例;年龄59～82岁，平均（73±7.14）岁。患者均符合中华医学会修订的《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》[1]。水肿程度分为4级-无水肿;轻度：踝关节以下水肿;中度：膝关节以下水肿;重度：膝关节以上水肿。根据是否应用托伐普坦分为治疗组及对照组，各30例。治疗组中男性26例，女性4例，年龄59～80岁，平均（72.57±6.09）岁;对照组中男性24例，女性6例，年龄60～82岁，平均（73.01±5.65）岁。两组间性别、年龄、体重、病史等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
两组均给予吸氧、抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿、血管扩张剂、维持水电解质平衡等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用用托伐普坦片15 mg（商品名：苏麦卡，浙江大冢制药有限公司，批准文号：国药准字H20110115，规格：每片15 mg）每天一次。
1.3 指标观察
治疗前和治疗7 d后观察两组患者水肿程度、尿量、血钠、血N末端钠肽原（NT-proBNP）水平等指标变化。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料
对照组与治疗组患者之间病史、性别、年龄、咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺部罗音、浮肿等症状和体征比较无统计学差异（P>0.05）（见表1）。
2.2 两组每日尿量比较
治疗组患者尿量增多，治疗组每日尿量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。水肿程度减轻、血钠升高，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）;详见表3、4。
2.3 托伐普坦对两组患者心功能的影响
治疗前两组患者血漿NT-proBNP水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组和对照组较治疗前血浆NT-proBNP水平明显降低、差异都有统计学意义（P<0.01），但治疗组相比对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P<0.01），见表5。
2.4 托伐普坦的副作用
治疗组30例患者中有5例出现口干，系患者仍自行限制水分摄入有关，增加饮水量后缓解。1例出现懒言少动，反应迟钝，将托伐普坦减量至7.5 mg后消失。
3 讨 论
慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心室扩张或（和）肥厚，引发心力衰竭。临床主要表现为呼吸困难、食欲不振、腹胀、恶心等症状，同时有肝大、浮肿，重者可有腹水，少数患者可出现肺水肿及全心衰竭等体征[2]，常伴有严重水钠潴留。慢性肺心病患者一般在积极控制感染、氧疗、改善呼吸功能治疗后，心力衰竭便能得到改善，但部分重症患者治疗无效，这时利尿剂是减轻水肿，改善右心功能基础治疗，常规利尿又容易导致低钠血症及痰液粘稠，目前一直是临床上的难题。
慢性肺源性心脏病在治疗过程中常伴发低钠血症，其原因考虑与以下因素相关，（1）患者食欲不振、恶心、呕吐导致钠摄入不足。（2）临床上使用利尿剂，尤其是袢利尿剂导致钠排出增多。此外精氨酸加压素（AVP）失调机制也起到重要作用。目前认为主要机制有：①在机体循环中，患者因心衰而产生血压下降，血容量降低等改变，心衰患者的脑垂体后叶将自动向血液中释放AVP，随着心衰患者体内AVP分泌量的增加，患者肾脏对水的重吸收作用也会发生相应增强，进而诱发或加剧心衰患者的低钠血症[3]。同时AVP分泌量的增加可促使V2受体被激活，促进水的重吸收功能，因此V2受体的激活可增加心衰患者的水潴留及低钠血症发生风险[4]以上综合因素的作用，导致慢性肺源性心脏病在水钠潴留的基础上，发生稀释性低钠血症。
托伐普坦是一种新型非肽类选择性AVP V2受体拮抗剂，通过抑制AVP与肾脏集合管V2受体结合，从而抑制结合管对水重吸收，发挥利尿作用，且无明显的钠和钾丢失及肾脏损害，对多种原因引起的非低容量性低钠血症有显著疗效，亦可用来代替其他利尿剂治疗水钠潴留[5]。
本研究显示，治疗组患者尿量增多，每日尿量均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），水肿程度减轻、血钠升高、右心功能明显改善，与对照组相比差异均有统计学意义（P<0.05）;血NT-proBNP水平两组均降低，治疗组比对照组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗组30例患者中有5例出现口干，系患者仍自行限制水分摄入有关，增加饮水量后缓解。1例出现懒言少动，反应迟钝，药物减量后消失。
托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病右心衰竭合并严重水钠潴留短期临床效果显著，从而有利于心脏功能的康复，缓解临床症状，同时能显著改善和预防慢性肺源性心脏病合并心力衰竭引发的低钠血症的情况，进一步降低患者死亡率及再入院率。可作为治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭尤其是合并低钠血症患者的临床用药。
1例患者出现精神症状，考虑与血钠上升过快相关，选择使用托伐普坦并以7.5 mg，每天一次为起始剂量，是否更安全有效，但本研究为小样本回顾性研究，还有待于进行多中心大样本随机双盲对照试验，进一步综合评价托伐普坦治疗慢性肺源性心脏病合并心力衰竭的疗效及安全性。
参考文献
[1] 王 辰，杨 汀，迟春花，陈荣昌.中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会，呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组，慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版·2018）[J].中华全科医师杂志，2018（12）：961.
[2] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2010：91-94.
[3] 李艳萍.糖尿病合并慢性心力衰竭患者发生低钠血症的临床观察[J]，中国继续医学教育，2016，21（5）：448-451.
[4] 曹 斌.顽固性心衰伴低钠血症的防治探究[J].心血管病防治知识：学术版，2015（11）：86-87.
[5] 陈子微，吴 翔.托伐普坦在急性心力衰竭合并肾功能不全患者中 使用的安全性及有效性[J].南通大学学报（医学版），2017，37（4）：374.
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