1例维持性血液透析患者并发钙化防御的护理

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　　【摘要】介紹1例血液透析患者钙化防御导致下肢皮肤破溃、坏死的患者护理经验。通过联合造口治疗师管理创口，有效控制感染;中医科采取董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血疗法促进愈合的多学科合作模式，结合钙磷管理，皮肤破溃坏死处逐渐结痂愈合，避免了败血症的发生，血钙、血磷、PTH均控制良好，入院11d后患者病情稳定出院，一月后伤口痊愈，取得满意效果。
　　【关键词】血液透析;钙化防御;护理
　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..03
　　钙化防御（calcific uremic arteriolopathy，CUA）是以系统性小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的一种少见、致命性的血管性疾病，主要影响中小血管，引起局部钙化而导致相应皮肤及组织缺血坏死。典型表现为皮肤网状坏死、青斑和痛性溃疡，多发生于肢端，尤其是胫前，多由微小创伤引起，形成的溃疡由于供血不足常导致伤口难以愈合，最后可发展成黑色硬结、坏疽，手指或足趾坏死，甚至引发败血症[1]，给临床治疗和护理带来极大的难度和风险。终末期肾病（ESRD）患者该疾病的发生率约1%～4%，1年和5年生存率分别为45%、35%[2]。钙化防御可通过皮肤病理活检确诊。对于血液透析患者来说，导致CUA的危险因素包括血磷、血钙以及iPTH水平增高、维生素D缺乏，目前常用疗法包括：伤口、营养方面的管理、调整透析方式及处方等[3]。
　　2017年5月我科成功救治了一例钙化防御出现下肢皮肤破溃、坏死的血液透析患者，现将护理体会汇报如下：
　　1 临床资料
　　患者因“规律血液透析6年，左下肢皮肤破溃伴红肿半月”于2017年05月11日入住我院肾内科。患者2011年8月确诊为“慢性肾脏病5期”，行左侧桡动脉-头静脉内瘘成形术，术后规律血液透析治疗至今。2017年4月下旬患者局部外伤后出现左下肢破溃伴焦痂，剧烈疼痛。自行前往皮肤科门诊就诊，遵医嘱口服阿莫西林未改善，后于肾内科就诊。入院查体：T：36.9℃，BP136/78 mmHg。右小腿近踝关节处伤口大小4 cm×5cm，基底为黑色坏死组织，形状不规则，伴少量渗液，无异味，伤口边缘无潜行窦道，外周皮肤红肿伴色素沉着。伤口轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠，采用改良版长海痛尺疼痛评分为2分，否认糖尿病史。实验室检查：白细胞计数8.6×109/L、红细胞计数3.45×1012/L、血红蛋白102g/L、血小板计数140×109/L、钾5.53 mmol/L、肌酐910 μmol/L、尿素27.6 mmol/L、钙2.11 mmol/L、磷2.58 mmol/L、尿酸491 μmol/L、白蛋白36.8 g/L、球蛋白22.6 g/L、叶酸14.42 ng/mL、甲状旁腺激素693.20 pg/mL、铁15.2 μmol/L、转铁蛋白饱和度39%。皮肤病理活检提示：脂肪坏死，间质钙盐沉积，诊断为“尿毒症相关性钙化防御”。入院后，骨科会诊建议控制感染，若感染扩散则行胫骨髁上截肢术。伤口造口治疗师（具备国际造口师资格）会诊，指导我科护士根据伤口评估三角（伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤）进行伤口评估，遵循TIME原则[4]即保持组织活性（tissue）、控制感染和炎症反应（infection/inflammation）、维持湿度平衡（moist）、处理伤口边缘（edge），根据情况采用针对性的伤口敷料。中医科会诊后予董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血4次。治疗期间予哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d静滴抗感染10天，停钙片、罗盖全，口服碳酸镧500 mg Bid降磷方案对症治疗，结合饮食指导、充分透析。5月19日红细胞计数3.32×1012/L、血红蛋白101 g/L、血清肌酐973 μmol/L、尿素21.6 mmol/L、钙2.06 mmol/L磷2.0 mmol/L、总蛋白56.5 g/L;血红蛋白91 g/L、血小板80×109/L。5月22日患者伤口床结痂，表面干燥无渗液，疼痛评分为0分。外周皮肤无红肿，予以出院，维持规律性透析。6月7日复查钙2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，PTH甲状旁腺激素498.6 pg/mL。目前患者伤口完全愈合，皮肤表面色素沉着。
　　2 护 理
　　2.1 伤口管理
　　选取血透室5年资历以上护士3名，组建科室伤口护理小组，并联合伤口造口治疗师（具备国际造口师资格），为患者构建标准化伤口处理流程，遵循TIME原则处理伤口。通过评估伤口情况选择敷料、换药方法;观察伤口变化情况并及时与造口师反馈;出院前伤口护理小组联络造口师为患者确定复诊、出院后换药事宜。
　　2.1.1 清创
　　使用0.9%生理盐水冲洗伤口，无菌镊子轻轻从伤口基底去除坏死、无活性的组织，严格遵守无菌操作。目的是保持组织活性，并且尽量减少清创过程中的疼痛、出血，保证安全和有效。
　　2.1.2 敷料的选择
　　入院第一日，患者右小腿近踝关节处伤口床大小4cm×5cm，少量渗液，形状不规则;边缘无潜行窦道，无异味;伤口周围皮肤红肿伴色素沉着，干燥。疼痛评分2分。生理盐水清洁及清创后，我们选用泡沫银抗菌敷料，使用消毒剪刀对敷料进行裁剪，使其大小与伤口处相同，覆盖于伤口处。隔天更换敷料，避免碰撞。泡沫银抗菌敷料可以防止渗液扩散和浸渍，吸收创面的渗液，拟合“湿性伤口愈合理论”保持创面处于湿润环境，加速伤口的愈合[5]。伤口周围使用赛肤润液体敷料3～4次/天，每次2-3滴以指尖轻柔按摩促进吸收，以形成脂质保护膜，隔离保护皮肤，并含有多种必须脂肪酸，维生素E等，可促进局部组织微循环[6] 。
　　入院第六日，伤口床表现为干燥无渗液，周围色素沉着范围无明显变化，皮肤红肿较前好转，伤口疼痛评分0分。由于感染已控制，改用康惠尔无边泡沫敷料保护伤口，既保持良好的通透性，在有效保护创面的同时保持局部组织湿润度和温度，不会与新生组织粘连，更换时不会损伤组织[7]。周围皮肤继续使用赛肤润液体敷料按摩3～4次/天。 　　入院第十一日（出院日），伤口床结痂形成，表面干燥，周围皮肤色素沉着较前好转。更换清洁的康惠尔无边泡沫，外周皮肤继续使用赛肤润。嘱咐患者保持敷料清洁，同时要求透析期间伤口护理小组成员持续观察伤口变化情况，并记录于皮肤评估单，直至完全愈合。出院后第八天，伤口结痂成熟，周围色素沉着范围继续缩小，因此我们继续采用泡沫敷料加赛肤润，以保护伤口及周围新生组织。出院后第十五天伤口结痂处3 cm×4 cm，逐渐愈合，周围新生上皮血运良好，停用泡沫敷料，仅使用赛肤润。一月后创口完全褪痂，愈合，指导患者仍需避免长时间站、坐或者蹲，保持下肢皮肤清洁，避免碱性肥皂或沐浴露，指甲剪短，避免碰撞和外伤。
　　2.2 穴位放血疗法
　　中医科医生予董氏奇穴左手拇指“制污穴”[8]放血，共放血治疗4次。此穴在肺经上，有促进皮肤愈合，泻火解毒，去淤除腐等功效。取穴：制污穴大拇指指背第一关节中央线上，共三穴。具体操作：中医科医生使用碘伏消毒局部皮肤，以2ml注射器针尖点刺制污穴的三个穴点，挤出淤血，直至血液颜色变为淡红色。一日3次，为一个疗程，结合哌拉西林舒巴坦4.5 g∕d静滴抗感染10天。
　　2.3 饮食指导
　　我们根据患者电解质情况以及患者饮食喜好，共同制定了个体化饮食方案。患者身高170 cm，标准体重为65 Kg，MBI指数为20.8，为轻度体力劳动（每日所需总热量30 Kcal∕Kg∕d），维持透析（每日蛋白质需要量1.2 g∕Kg∕d），计算所需总热量为1950 Kcal∕d，按食品交换份法转换为22份。每日所需蛋白质总量约78 g，其中优质蛋白质（由肉蛋奶提供）占60～70%约49 g，按食品交换份法转换为7份肉蛋奶，其中瘦肉150 g，鱼类150 g，鸡蛋60 g，牛奶230 mL;非优质蛋白质29 g（由谷薯、蔬菜、水果提供），其中谷薯类200 g，绿叶蔬菜750 g，水果200 g，淀粉50 g，植物油20 g，共15份。该患者血磷较高，避免选择含磷高的食物种类。K/DQI指南推荐慢性肾功能衰竭患者每天磷摄入应<700 mg，并需限制高磷食物（磷含量>300 mg/100 g）的摄入，如：动物、内脏、豆类、坚果、口蘑、汽水、酵母粉等;适当增加低磷食物（磷含量<100 mg/100 g）的摄入，如：胡萝卜、梨、河虾、海参等;忌食含有大量磷酸盐添加剂的食物，如小包装零食、贝壳类、坚果类、虾皮等，肉类、蔬菜先水煮弃汤后再烹饪，可减少磷的摄入。指导患者改掉喝肉汤、鱼汤等饮食习惯，同时补充维生素，少食豆制品。并要求患者每个星期提供饮食记录三天，以监督患者的饮食情况。
　　2.4 血液灌流串联血液透析滤过
　　血液灌流（HP）串联血液透析滤过（HDF）结合了吸附、弥散、对流三种作用优势，能够更加有效地清除PTH、磷等中大分子，调整电解质平衡，有效提高透析充分性，从而减少透析患者近期和远期并发症，延长生命，提高生活质量[9] 。根据K∕DOQI建议的透析充分性目标，我们采用HP串联HDF每周1次，血液透析每周2次。A液使用低钙透析液（钙离子浓度为1.25 mmol/L），B液使用碳酸氢盐透析液。血液透析使用透析器为德朗B-14H，膜面积1.4 m2，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min;HP串联HDF将灌流器HA130串联在高通量血液透析器前，HDF采用后置换，高通量透析器使用日本旭化成18 UC，膜面积1.8 m2，血流量200 ml/min，置换液流量140 ml/min，2 h后撤掉灌流器，终止HP继续HDF治疗，单纯HDF治疗血流量调至250 ml/min，置换液流量70 ml/min。
　　2.5 磷结合剂的使用
　　含钙的磷结合剂可能使患者钙负荷增加，高钙血症发病率增高，不含钙磷结合剂与之比较，CKD患者的全因死亡率下降可达22%[10]，因此近年来不含钙磷结合剂的开发和研究受到关注，如碳酸镧、司维拉姆。碳酸镧是一种稀土化合物，与磷结合可以形成难溶于水的磷酸盐，不被机体吸收，可以有效控制MHD患者血磷，有较好的安全性[11]，是高磷血症患者的新选择。血磷靶目标值为KDIGO建议的正常范围（0.81～1.45 mmol/L），该患者入院时血磷：2.58 mmol/L，钙2.11 mmol/L，根据该患者情况，在严格限磷饮食的基础上，给予调整磷结合剂，停钙片、罗盖全，改为非钙非铝磷结合剂碳酸镧口服500mg Bid，随餐服用。一周后血钙2.06 mmol/L，磷2.0 mmol/L。一月后血钙2.1 mmol/L，磷1.38 mmol/L，继续维持口服，并每月复查一次钙磷指标。
　　3 小 结
　　目前钙化防御常用疗法包括进行伤口、钙磷等方面的管理，调整透析方式及处方，其中伤口管理是治疗中的重点也是难点。为了控制感染，避免败血症发生，我科通过多学科合作方式， 联合造口治疗师使该患者在住院期间和出院后均得到了专业的伤口护理;结合中国传统医学，采取董氏奇穴左手拇指“制污穴”放血疗法，促进创口结痂愈合，免去了截肢的痛苦。同时遵循“3D”原则进行钙磷管理，即低磷飲食、充分透析、使用磷结合剂，使患者钙磷乘积、PTH均控制在较理想水平，提高了患者生活质量。
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