特发性膜性肾病中医诊治概况

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　　【摘 要】 文章综述近年来名老中医诊治特发性膜性肾病经验的相关文献，从辨证论治、辨证分型论治、辨证分期论治等三方面概述，归纳中医药诊治特发性膜性肾病的特色与优势，以期为进一步挖掘中医药诊治特发性膜性肾病提供参考。
　　【关键词】 特发性膜性肾病;中医;诊治
　　【中图分类号】R256.5   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）7-0051-04
　　Abstract：This article reviews the relevant literatures on the experience of famous Chinese medicine practitioners in the treatment of idiopathic membranous nephropathy in the past 5 years.It summarizes the three aspects of Treatment based on syndrome differentiation， Classification of treatment based on syndrome differentiation， and Staging of treatment based on syndrome differentiation.It summarizes characteristics and advantages of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of idiopathic membranous nephropathy to provide a theoretical basis for further exploration of traditional Chinese medicine for the treatment of idiopathic membranous nephropathy.
　　Keywords：Idiopathic Membranous Nephropathy; Traditional Chinese Medicine; Diagnosis and Treatment
　　 特發性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是以肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，足细胞互相融合，毛细血管基膜弥漫性增厚为病理特征的一组疾病[1，4]。临床表现多为大量蛋白尿、高度水肿、高血压、低蛋白血症、高血脂症、肾功能损伤等。IMN是我国成年肾病综合征常见病因，约占原发性肾小球疾病的9.85%，约30%可自行缓解，约30%～40%在5～10年进展为终末期肾脏病（End-stage Renal Disease，ESRD）[1-2]。目前参考2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）颁布实践指南[3-5]：其治疗手段除基础治疗（ACEI/ARB应用、利尿、降脂、控制血压、抗凝）外，主要依赖激素、免疫抑制剂及部分新药的应用，但单一激素治疗基本无效，免疫抑制剂治疗尚存在很大争议，且副作用较多、停药后复发率高，因此西医治疗存在局限。而中医药治疗本病在缓解症状、防治并发症、延缓疾病进展、减少免疫抑制类药物毒副作用方面也具有独特优势[6]。
　　 中医学无特发性膜性肾病病名，根据其临床特点，可将其归属于“水肿”、“虚劳”、“尿浊”等范畴，各医家进行辨证论治、辨证分型、辨证分期论治，在临床中取得较好疗效，笔者从以下几个方面进行综述。
　　1 辨证论治
　　1.1 本虚标实 张大宁国医大师认为该病病机为本虚标实，肾虚及血瘀、湿热（湿毒）内蕴是该病进展主因，风邪为该病反复、多变主因。并从“虚、瘀、湿、风”论治，确立补肾活血的基本大法。“补肾”常用生黄芪、冬虫夏草、西洋参;若尿蛋白重，加升麻助升提;“化瘀血”常用丹参、川芎，重者加三棱、莪术、鬼箭羽;瘀血有热者加牡丹皮、赤芍;“利湿毒”，善用茯苓、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草，茵陈通利湿热;水湿内停或水肿重者合用五皮饮加减。重视“祛风邪”，若风湿相加，配伍青风藤、海风藤、威灵仙祛风胜湿[7]。郑新国医大师认为该病病机为本虚标实，肺、脾、肾亏虚为本，水湿、浊毒、瘀血为标。郑老诊治中重视标本兼治，平补为主，并主张“肾病多瘀论”，重用破血通络之品，如鬼见羽及走窜之虫类药，善联用“风药”，以行“十二经络”，治以祛风湿、祛瘀通络，以改善肾脏微循环[8]。邓跃毅认为本病病机以肝、脾、肾三脏亏虚为本，湿热、浊毒、瘀血为标。诊治中补肾健脾柔肝为本，兼顾平肝柔肝，清热利湿解毒为标。黄连配伍升麻是邓教授的创新性用药，升麻调畅中焦脾胃枢纽，使气机畅，与黄连配伍，既加强解毒功效，又另辟邪毒之出路，寓降于升，使上焦清，腑气通，浊毒自降;行气活血化瘀贯穿始终，以达祛瘀生新[9]。王暴魁认为该病病性为本虚标实，肾虚、风邪是病机核心。总结补肾祛风大法，补肾扶正多用生黄芪及山茱萸，并重视应用大剂量以祛风防风邪反复作祟;以祛风为要，喜用青风藤、全蝎等祛风通络，善选蝉蜕、秦艽、穿山龙，佐地龙通肾络以助药行。另外，王教授重视固表、清肺、利咽之品[10]。戴恩来认为本病以脾肾亏虚为本，湿热、水湿、瘀血等病理产物堆积为标。其中湿热是尿蛋白难消主因，瘀血贯穿始终。诊治中重视补脾益肾、清利湿热，并擅辨上、中、下三焦病位;活血化瘀分和血、活血、化瘀、逐瘀之法[11]。程小红认为该病正虚为本，湿邪（可夹寒或热邪）为标，瘀血为患，注重祛湿、扶正、活血，并提出该病病理改变属“肾络微型癥瘕”的微观辨证，喜用姜黄、虎杖，因姜黄可“下气，破血”，虎杖能利湿、清热、散瘀，二者配伍可清热利湿，活血行气，切中膜性肾病病机[12]。陈以平提出“辨证与辨病、宏观与微观辨证、祛邪与扶正结合”的学术思想，将“微观辨证”引入中医辨证论治，在国内率先提出该病病理变化属中医理论中“湿热胶着成瘀”的创新性思维（免疫复合物沉积、基底膜增厚属微观之瘀血证，补体激活及膜攻击复合物形成属湿热/热毒之候），脾肾气虚是发病之本，脉络瘀滞、湿热内蕴是反复发作及缠绵难愈的基础[13]。根据该病“虚、湿、瘀、热”四大病机，归纳健脾益肾、清利湿热、活血化淤之法[14]。张春崧等[15]采用挖掘陈以平教授治疗该病的用药规律：多从脾虚湿热、瘀阻脉络入手，采用益气清热、利水渗湿、活血化瘀等治法;用药中白术、黄芪、当归、苍术、山药、茯苓为核心药物;补气药、清热药、利水渗湿药、活血祛瘀药、化湿药使用频次较多。 　　1.2 阳气亏虚 何灵芝认为脾肾阳虚病机之本，治疗中需温阳化气、脾肾同治。并认为多数患者初为脾肾气虚，后转为脾肾阳虚，而肝肾阴虚、气阴或阴阳两虚，是使用激素或利尿剂所致。治以益火之源、温补脾肾，并重视瘀血、肺卫及激素影响[16]。陈志强认为本病病机为阳不化气、湿瘀阻络，拟定温阳化气，祛湿泄浊，化瘀通络的治则。陈教授善用积雪草、倒扣草、鬼箭羽等减少尿蛋白[17]。李霞等[18]研究发现阳气不足是该病内因，因该病发病人群多为中老年，“五七”、“五八”之后，本有阳气不足，加之久病臟腑功能减退所致。且肾脏病理免疫复合物的沉积为阴寒内生聚成形的标志，温阳法是基本治则。有研究[19]通过探讨温阳利水方含药血清对IMN脾肾阳虚证足细胞凋亡的作用，结果显示其可能通过上调Bcl-2的水平，发挥抗足细胞凋亡效应。
　　1.3 肾络瘀阻 赵玉庸认为本病因正虚邪滞，病久入络，致病邪阻于肾络，形成肾络瘀阻的病机，且瘀血阻络是病变核心，还包含痰结、湿浊、热毒损伤肾络。同时，赵教授认为血瘀证重点反映血行障碍和血液凝结状态，络病为络脉受邪致络体损伤，即肾脏的微血管、微循环病变。总结多种通络法，如辛宣透络、解毒清络、活血搜络、祛风通络、散结通络、荣养补络，故在益气、化瘀、祛湿基础上，善用通络虫类，因其药性善走窜，可搜剔络中伏邪[20]。刘玉宁认为本病病位在肾络。由于络体细小，络道狭窄迂曲，湿热之邪（即免疫复合物） 深入肾络，易入难出，并与络中瘀血攀援，结成巢穴，非草木金石类药物可疗，善借虫类药和藤类药通经入络之药性而发挥入络剔邪之功。临床常用水蛭、僵蚕、络石藤等药[21]。
　　2 辨证分型论治
　　吴康衡认为该病病理改变为水毒相攻、痰瘀互结之象，提出水毒相攻、痰瘀互结、精竭阳衰的病机，并归纳清热解毒、软坚散结、活血化瘀、益肾扶正的法治。吴老常分型论治：①湿热内蕴型，治以清热解毒、利湿益肾;②痰瘀互结型，治以消痰软坚、散结祛瘀;③肾阳虚衰型，治以温补肾阳、利水消肿;④精血匮竭型，治以益气养血、填精补髓[22]。刘玉宁认为脾肾气虚为病机之本、湿热蕴结为病机之要、瘀水互结贯穿始终，肝郁气滞不可忽视。并将该病分四型：①瘀水交阻，治以化痰利水、活血消瘀，方选桂枝茯苓丸加减。②湿热内蕴，治以清利湿热、疏通三焦，方选三仁汤加减。③肝郁气滞，治以疏肝理气，方选柴胡疏肝散加减。④脾肾气虚，治以补脾益肾、利水消瘀，方选益气补肾汤加减[21]。黎民安等[23]将113例IMN患者进行辨证分型，并探讨证型与病理关系。结果显示其证型以气阴两虚证（42.5%）和脾肾气虚证（35.4%）为主，兼证以湿热证（25.7%）和瘀血证（23.9%）为主; 脾肾气虚与脾肾阳虚证多见于I-Ⅱ期; 气阴两虚证见于I-Ⅳ期。孙惠力等[24]通过对名老中医诊治IMN经验挖掘，结果显示两类证候主要包括脾肾两虚证、气阴两虚证、瘀血证、湿热证，治法常以益气健脾、补肾、利水、活血化瘀。
　　3 辨证分期论治
　　 王小琴将该病分期论治：①早期：病初，病位在肺脾，予防己黄芪汤以益气固表、祛风除湿。②中期：脾肾气虚、湿热瘀血胶着，治以益气养阴、活血利水，予参芪膜肾方加减。因气虚乃阳虚之渐，脾肾阳虚者可合用肾气丸，或淫羊藿、桂枝。③后期：因长期应用激素及免疫抑制剂，易出现阴阳失衡症候，治以平衡阴阳。气阴两虚证者，予参芪地黄汤以健脾益肾、益气养阴; 阴阳失调者，予二仙汤合肾气丸以调和阴阳、补肾填精。④缓解期：此期病情稳定，邪实去大半，正虚难复原，故“以平为期”，以稳定内环境、改善症状、减少复发，选用肾复康片、虫草制剂等以徐缓图之[25]。韩履祺认为脾肾气虚为病机之本，湿浊内蕴致缠绵难愈，瘀血阻络贯穿始终，风邪侵袭为诱发、加重因素。并分期论治：（1）水肿期：①风水相搏证，选荆防五皮饮;②水湿浸渍证，选春泽汤合平胃散加减;③湿热蕴结证，选程氏萆薢分清饮加减;④湿瘀互结证，选四逆散合桂枝茯苓丸;（2）水肿消散期：①脾肾阳虚证，选四君子汤合五子衍宗加减;②阴虚火旺证，选知柏地黄丸;③气虚血瘀证，选补阳还五汤。同时，认为调补脾肾有助纠正低蛋白血症;养血柔肝有利于病情缓解;活血化瘀伴随始终[26]。陈以平根据湿热胶着成瘀病机，分期论治：①早期：治以清热利湿、益气活血;②中后期：治以健脾补肾，益气活血贯穿始终[27]。邓毅跃针对本病正虚为本，湿热瘀毒为标及肾络阻滞的病机特点，强调补泻兼施、活血通络法合用。活血化瘀法分阶段论治： ①疾病初期：选行血祛瘀宣络法;②疾病中期：选活血化瘀通络法;③后期实证：选破血逐瘀搜络法;④后期虚证：虚实夹杂者，通补合用，选养血祛瘀柔络法[28]。余承惠重视病理分期，病证结合，分期论治：①I期：肺脾肾气虚为本，风邪犯肺、湿热蕴结多见。②II-III期，外邪入里，湿、热、毒互结，且GBM弥漫增厚、电子致密物沉积为湿热毒邪蕴肾之象，治以利湿解毒。③IV期：此期GBM明显增厚，电子致密物被吸收与GBM密度接近，属中医微观辨证之“痰瘀互结”，重在化痰散结、活血消瘀、通络，以除有形之邪[29]。
　　4 结语
　　 近年来，中医药诊治特发性膜性肾病方面取得一定疗效，特别是改善症状、延缓肾病进展、减少毒副作用及防治并发症等方面较为突出。但相关文献显示，针对该病的诊治多来自临证经验，尚无规范、统一辨证。另外，针对中医药诊治该病的研究中多数为动物实验，也存在临床研究中病例数较少的不足。因此，还有待进一步深入研究。参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-20 编辑：刘 斌）
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