高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗及影响因素

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　　摘要：股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，多因直接暴力或间接暴力所致。随着老龄化进程的加快，老年人股骨粗隆间骨折发生率不断呈上升趋势。目前，临床治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的方法主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗周期长，容易发生并发症，严重影响患者预后效果。而对于满足手术指征高龄者采用手术治疗，术后患者肢体功能恢复良好。而如何科学选择治疗方式是當前迫切需要解决的问题之一。本文主要综述高龄患者股骨粗隆间骨折治疗现状，为临床有效治疗高龄患者股骨粗隆间骨折提供一定的理论依据。
　　关键词：高龄;股骨粗隆间骨折;内固定;手术方法
　　Abstract：Intertrochanteric fracture of the femur is a common type of fracture in clinic， which is mostly caused by direct or indirect violence. With the acceleration of the aging process， the incidence of intertrochanteric fractures in the elderly continues to increase. At present， the clinical treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients mainly includes conservative treatment and surgical treatment. Conservative treatment has a long period and is prone to complications， which seriously affects the prognosis of patients. Surgical treatment was used for the elderly who met the surgical indications， and the limb function of the patients recovered well after the operation. And how to scientifically choose treatment methods is one of the urgent problems that need to be solved at present. This article mainly reviews the current status of treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients， and provides a theoretical basis for clinically effective treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients.
　　Key words：Advanced age;Intertrochanteric fracture of femur;Internal fixation;Surgical method
　　股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of FEMUR，ITF）是指股骨颈基底部与小粗隆水平之间的骨折。高龄股骨粗隆间骨折患者度多伴有不同程度的骨质疏松，且大多数伴有基础疾病，临床治疗难度较大，致残率和死亡率较高，严重威胁高龄患者的生命安全。相关数据显示[1]，高龄股骨粗隆间骨折患者死亡率高达15%～20%。目前，临床治疗高龄股骨粗隆间骨折的方法较多，主要包括保守治疗和手术治疗，尤其是随着内固定材料的改进、生物力学的发展以及手术技术的完善，手术治疗已经成为主流。但是保守治疗方案也能够有效避免长期卧床诱发的并发症，实现一定的股骨粗隆间骨折治疗效果。目前，保守治疗主要应用于稳定型、无明显移位的骨折，同时也适用于合并冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病无法耐受手术的高龄患者。可有效避免手术带来的相关并发症，对骨折断端周围血运无影响，利于骨折愈合。但由研究指出[2]，保守治疗弊端远远大于优势，可作为手术治疗前的辅助治疗方式。但是在临床对于无明显手术禁忌证的患者，仍建议手术治疗股骨粗隆间骨折，以获得更佳的肢体功能恢复。以下就高龄患者股骨粗隆间骨折的治疗研究进行综述，以期为高龄股骨粗隆间骨折的康复治疗提供新的治疗方向和奠定基础，现综述如下。
　　1手术治疗
　　临床大部分高龄粗隆间骨折是不稳定型的粗隆间骨折，对部分存在稳定型的粗隆间骨折患者实施保守治疗时常会出现其他的相关并发症，而致使患者在骨折之后的死亡情况增加[3]。因此，对于多数的粗隆间骨折患者应实施手术方式的治疗。
　　1.1外固定治疗  吴斌[4]研究显示，外固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、操作风险小、对患者创伤小等特点，具有一定的应用优势。目前临床常用的外固定架包括单臂组合型、三维多功能型。卢奇昊[5]研究中分别采用单臂组合式和三维多功能式外固定架治疗60例高龄股骨粗隆间骨折患者，结果显示30例单臂组合组出现2例出现关节僵硬，三维多功能式组发生1例肌肉轻度萎缩、2例钉道感染。可见，外固定架治疗高龄粗隆间骨折容易并发髋关节僵硬、下肢肌肉萎缩以及钉道感染等并发症。因此，临床对于高龄合并严重内科疾病，且不耐受内固定术患者可选择外固定架治疗，但应重视对常见钉道感染、关节僵硬等并发症的预防。
　　1.2内固定治疗
　　1.2.1髓外固定  动力髋螺钉（DHS）：DHS是临床治疗稳定型股骨粗隆间骨折的常用方式，髋螺钉通过滑动对骨折端进行轴向加压，具有良好的抗旋转能力和抗切割能力。当前临床动力髋螺钉系统临床广泛采用4～6孔的侧方套管异形钢板，但如何选择孔数存在争议。刘学辉等[6]研究显示，老龄股骨粗隆间骨折采用2孔的侧方异形钢板固定临床治疗效果良好。而Jacob J 等[7]报道中指出，于侧方钢板上第3皮质骨螺钉可减轻前2枚螺钉剪切应力，提示应用第3枚枚螺钉即可发挥抗剪切力的作用，无需超过3枚螺钉。DHS所具有的静力加压作用能够提供坚强的内固定效果，能够使骨折在复位、固定、愈合过程中，骨折端相靠拢，对老年股骨颈骨折治疗可获得较理想的骨折愈合效果。但由于其特殊的应用方法，动力髋螺钉应用后所承受的剪切力较大，因而对于粉碎性不稳定骨折或骨质疏松患者，螺钉切割股骨头的风险较大，容易发生髋内畸形和螺钉切割现  象[8]。由于钢板松动取决于髋螺钉切割现象，而在动力髋螺钉系统基础上，临床设计了相适应的动力髋螺旋刀片，不仅可增加螺钉在松质骨内的锚合力，还可有效降低了髋内翻畸形和螺钉切割率，最大化预防老年粉碎性不稳定骨折或骨质疏松患者应用中的并发症。 　　动力髁螺钉（DCS）初始是临床设计治疗股骨远端髁间骨折，通过优化应用于股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定性骨折的应用。DCS系统中近端螺钉的钉点位置高，距离骨折线远，利于近端多枚螺钉固定，可有效增强抗旋转和抗屈曲能力[9]。同时DSC设计的结构与悬梁系统相似，在负重的情况下首先会作用于钢板，然后分散至各个螺钉，与近端螺钉形成受力三角形，发挥良好的稳定性，实现良好的固定效果。在罗晓彬等[10]的研究采用DCS治疗老年股骨颈粗隆间和逆粗隆间骨折显著降低内固定失败、髋内翻畸形发生率，证实了DCS治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效性和可行性。
　　微创加压钢板（PCCP）具有较强的抗弯强度和抗旋转稳定性，可实现动静双重加压作用。PCCP近端2枚细颈螺钉可有效保护股骨外侧骨皮质，预防骨折端的坍塌，且具有足够的抗旋转性，预防螺钉切割的发生。在龙行春等[11]研究对180例高龄股骨颈粗隆间骨折患者采用PCCP治疗，随访6个月，无骨折塌陷、螺钉切割现象，提示该术式治疗术后并发症少，对患者肌肉、肌腱损伤较小，尤其是对高龄人群具有显著的应用优势，但是在吴益平等[12]研究中，经皮加压钢板治疗费用较高相对较高，临床应用存在一定的局限性。因此，在控制成本方面有待进一步研究。
　　1.2.2髓内固定  Gamma钉：Gamma钉的应用优势在于将Gamma钉与颈螺钉相连，减少负重力矩，增加螺钉抗旋转和抗切割能力，使应力通过主钉内膨胀挤压的方式传导，股骨内外侧受力均匀，确保内固定的稳定性。同时远端锁钉可预防髓内钉摆动、下沉以及旋转。有研究显示[13]，Gamma钉治疗高龄EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折骨折愈合优良率较高于DHS，且并发症发生率低，表明Gamma钉更适用于治疗EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折。而第3代Gamma钉可为各种股骨粗隆间骨折治疗，特别是不稳定性骨折治疗，可提供即刻起效的固定，对术后早期进行康复功能锻炼具有积极的促进作用[12]。Gamma钉螺旋刀片以压紧骨松质形成钉道，减少骨丢失，使疏松骨质变得密集。同时压紧的骨质为螺旋刀提供最佳的锚合力、抗拔出力，以此有效提高临床治疗疗效。
　　股骨近端髓内钉（PFN）  PFN是对Gamma钉的优化和补充，有效延长Gamma钉术式内主钉，预防主钉远端的应力集中。同时2枚细长螺钉可减少对股骨头血运破坏，降低切割率。主钉与PFN有相似之处外，PFN主钉和颈螺钉力臂减小，可促进骨折与颈干角的稳定，确保固定牢固稳妥。但股骨干过度前弓额股骨颈较短的老年患者不宜选择PFN[14]。由于以上兩种因素会造成主钉和颈螺钉力臂增大，固定的稳定性受到严重影响。谭磊等[15]提出在治疗高龄股骨颈2枚细长螺钉位置选择不恰当，会增加Z字效应，影响治疗效果和术后功能恢复。如果2枚颈螺钉位置不当，则容易出现“Z”字效应。另有研究显示[16]，对于老年股骨矩及小粗隆的连续性及完整性遭到破坏的骨折，应用PFN治疗可获得良好的治疗效果。因此，临床应科学合理把控PFN应用禁忌证，且加强对颈螺钉位置的控制，以预防Z效应的发生，避免由于医院性影响临床治疗效果。
　　防旋股骨近端髓内钉（PFNA）  PFNA是由对PFN改进发展而成的。PFNA中通过增加股骨颈内螺旋刀片面积和芯颈来实现良好的内固定稳定性。同时在螺旋刀尾端锁定采用轴向加压，促进股骨近端解剖关系重建，进一步为骨折的良好愈合奠定基础。此外，主钉空心和远端的可屈性设计，对骨折周围血运进行保护，避免远端应力集中。在王义平的报道中[17]，PFNA与PFN治疗高龄患者股骨颈粗隆间骨折，结果显示 PFNA治疗骨折优良率较高，但是对于AO分型A2、A3骨折的治疗，髋内翻畸形发生率分别为24%、30%。因此，临床应用PFNA治疗AO分型A2、A3骨折应重视对髋内翻畸形的预防，尤其是A3型。
　　新型双钉交锁髓内钉  新型双钉交锁髓内钉是目前临床治疗老年股骨颈粗隆间骨折的新方法。该内固定方法中主钉近端应用类似关节假体的梯形横截面，以促进与髓腔的匹配度。设计联合拉力螺钉，通过两钉咬合关系最大化增加轴向加压，加之椭圆形设计，增加抗旋转稳定力。同时将远端设计为发夹式，更符合生理设计特点。在Zhang C [18]的报道中，采用新型双钉交锁髓内钉治疗高龄股骨颈粗隆间骨折，临床骨折优良率高，且未发生髋内翻、Z字效应，总并发症发生率低，具有良好的临床应用安全性。在孔德宏[19]的研究中，新型双钉交锁髓内钉术中出血量少，并发症发生率低，尤其适用于高龄不稳定性股骨颈粗隆间骨折。另有研究应用新型双钉交锁髓内钉治疗EvansⅡ型、Ⅲ型，结果显示EvansⅢ型更适用。但是，该固定方式主要依据男性生理数据设计对女性以及不同地域是否完全适用，有待进一步深入研究。
　　1.3人工关节置换术  研究显示[20]，高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松，尤其是严重骨质疏松者内固定应谨慎，骨机械强度3级以下患者，内固定成功率仅为20%。合并严重骨质疏松患者，采用DHS治疗下地活动时，粗隆钉可切割骨松质，甚至穿出骨头，且不能抗股骨头旋转。即使实施髋部重建，骨内也会存在不同程度的容积性骨质缺损。这种情况为骨水泥假体的应用提供了有利条件。研究显示[21]，高龄股骨粗隆间骨折12个月内死亡率为11%～35%，尤其是4～6个月期间死亡率最高，提示死亡率与长期卧床并发并发症和加重基础疾病密切相关。因此，对于高龄不稳定股骨粗隆间骨折治疗，手术方式的选择应遵循创伤小、住院时间短、卧床时间短、并发症低、可及早下床活动等原则。人工股骨头置换术具有以上优点，在临床有显著的应用价值。因此，高龄不稳定型粗隆间骨折患者，采用内科治疗基础疾病，可耐受手术的时，应用股骨水泥型人工假体置换治疗可以获得理想的临床治疗效果，且可避免骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血性坏死以及骨折端塌陷等并发症的发生，最大化减小影响术后功能恢复的风险因素。杨红跃等[22]采用骨水泥半宽髋置换合并钢丝环扎术，治疗3块和4块不稳定股骨粗隆间骨折，结果骨折愈合优良率为93.01%。内固定失败会造成髋部疼痛、髋关节功能障碍，严重影响患者生活自理能力，需要再次手术进行半髋或全髋成形术。 　　目前，人工关节置换术适应证以扩展至龄适在80岁以上，存在显著骨质疏松、粉碎、不稳定性骨折，骨折前无明显活动受限，可独立行走的粗隆间新鲜骨折患者[23]。但是对于年龄较大或全身耐受情况较差，不能承受两次手术者，早期假体置换也是恰当的选择。而选择半髋或全髋关节置换，则应依据患者年龄、关节活动频度以及关节预期使用年限等几点。通常骨质条件良好，与其置换术后关节使用年限较长，应选择全髋置换术。需要注意的是应预防全髋置换术后假体脱位的发生。在鲁亚君等[24]的报道中，采用骨水泥假体置换术治疗不稳定股骨粗隆间和粗隆下骨折，结果显示全髋置换术后关节脱位率为44.45%，高于双极人工股骨头组的3.31%，且压疮、肺部感染等并发症发生率升高。骨水泥假体的应用可减少故丢失，尤其是适用于骨质疏松老年患者。虽然人工股骨头置换术具有良好的效果，但需要严格把控指征。若发生力学失败或感染，补救非常困难。部分学者认为，不稳定型和高龄股骨粗隆间骨折患者，不属于人工关节置换适应征。在阮传江[25]研究显示，高龄股骨粗隆间骨折行关节置换，粗隆间粉碎性骨折导致骨性标志消失，术中难以确定股骨长度及前倾角，在骨折复位后可能存在裂隙，骨水泥注入髓腔的过程中可能渗入骨折端，影响骨折愈合。因此，人工关节置换的手术指征进行严格的掌握的前提下，还应综合患者要求以及其全身情况来选择。
　　2影响外科手术效果的影响因素
　　2.1股骨小粗隆完整性  髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折优于髓外固定，尤其手术指标（手速时间、手术创伤、术中出血量）、机械力学方面更为突出。在Zhang H等[26]研究显示，多数临床外科医生在应用髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折中，不固定小转子，二者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、髋关节功能评分以及并发症发生率比较，差异无统计学意义。说明小转子完整性对髓内钉内固定手术效果无明显影响。但在手术时间、出血量方面，小转子完整者更优。因此，可见股骨粗隆间骨折内侧皮质受累而稳定或不稳定骨折，基本不需要考虑小转子的完整性或涉及小转子的固定。
　　2.2髓内钉的长短  在李虎等[27]的研究比较了不同螺钉长度对手术效果的影响，结果显示长钉组手术失败率、髋关节疼痛率均低于短钉组，但是对于OA-A3分型患者，短髓钉远端钉长度较短，不能有效固定。反之，长钉则适用于几乎所有类型股骨粗隆间骨折。长髓钉的设计，有一个延长手臂，可提高其稳定性，特别合并严重骨质疏松或粉碎性老年股骨粗隆间骨折患者，固定稳定性高。所以臨床实践中，对于合并严重骨质疏松或粉碎性OA-A3型，应采用长钉固定。而较轻骨质疏松OA-A1和A1-A2 骨折，可以选择长钉和短钉治疗，以取得非常理想的治疗效果。但马栋[28]的研究对患者进行了的20个月随访，结果显示OA-A3型、OA-A1型采用长钉和短钉的治疗失败率基本一致。此外，在王峰等[29]的研究中短钉治疗疼痛发生9例，其中2例通过药物缓解，7例必须取出髓内钉，可能与选择长钉治疗末端位于股骨远端，髓腔会相对较大，减小了股骨皮质压力有关，有效预防术后疼痛的发生。因此，长髓钉和短髓钉均是老年股骨粗隆间骨折的首选内固定方式，但长钉可有效减少术后髋关节疼痛，避免股骨骨折。
　　4总结
　　高龄股骨颈粗隆间骨折患者在无手术禁忌证、可耐受的情况下均可采用手术治疗，临床实施治疗是需要保持一定的整体意识。外科早期干预已经逐渐成为老年粗隆间骨折的治疗趋势。而手术方式的选择，内固定方面多选择DHS、Gamma钉等，以重建患者自身骨骼的原有生物力学结构和强度为治疗目的。而对于高龄严重骨质疏松不稳定粗隆间骨折进而内固定失败患者，可选择关节置换术治疗，但是临床应用效果上存在争议。因此，对于高龄股骨颈粗隆间骨折患者，采取何种手术方式治疗，必须依据患者的总体情况做到术前充分评估，具体依据患者不同的骨折类型、病情程度、机体耐受度来恰当选择。不同手术方式均存在各自的优劣势，临床应谨慎、恰当选择，以实现最佳治疗效果为目的科学合理选择。
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　　收稿日期：2020-07-08;修回日期：2020-07-23
　　编辑/肖婷婷
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