微创治疗股骨粗隆间骨折的研究进展

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　　摘要：股骨粗隆间骨折是临床骨科常见骨折，由于股骨粗隆间血管多，血运丰富，切开复位易破坏其局部血运，不利于骨折愈合，影响患者术后良好功能恢复。合理有效的治疗方法，对治疗结果具有重要的意义。随着微创理念的发展，微创治疗在骨折治疗中广泛应用。本文对微创治疗股骨粗隆间骨折研究进展进行综述，希望为股骨粗隆间骨折临床治疗提供一定参考依据。
　　关键词：微创治疗;股骨粗隆间骨折;内固定
　　Abstract：Intertrochanteric femoral fractures are common fractures in clinical orthopedics. Due to the large number of intertrochanteric blood vessels and rich blood supply， open reduction can easily damage their local blood supply， which is not conducive to fracture healing and affects the patient's good functional recovery after surgery. Reasonable and effective treatment methods are of great significance to the treatment results. With the development of minimally invasive concepts， minimally invasive treatment is widely used in fracture treatment. This article reviews the research progress of minimally invasive treatment of intertrochanteric fractures， hoping to provide some reference for clinical treatment of intertrochanteric fractures.
　　Key words：Minimally invasive treatment;Femoral intertrochanteric fracture;Internal fixation
　　股骨粗隆間骨折是发生于囊线以外至小粗隆下方区域的骨折，即转子间骨折，是人体内最大的负重关节。研究显示[1]，闭合复位、经皮多枚斯氏针或螺钉固定治疗股骨粗隆间骨折无加压作用或固定强度弱，稳定性差，易出现针道松动、滑钉，影响功能康复，临床应用受到限制。随着微创理念的快速发展，微创治疗以创伤小、恢复快、手术耐受性高、手术风险低等特点，在临床广泛应用。股骨粗隆间骨折的微创治疗主要包括外固定器治疗、髓外固定微创治疗以及髓内固定微创治疗，临床如何选择手术方法对于治疗的结果尤为重要，现将微创治疗股骨粗隆间骨折研究进行综述。
　　1外固定器治疗
　　外固定器也属于微创固定方式，该方法介于内固定于外固定之间，可用于各种类型粗隆间骨折。外固定器治疗对患者创伤小，但术后患者活动受限，并且需要在40 d内避免髋关节主动内收及屈曲，以免影响髋膝关节功能的良好恢复[2]，但是可能发生固定针松动、退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症，严重影响临床治疗效果。姚双权等[3]研究显示，固定支架治疗股骨粗隆间骨折，针道感染发生率为5%～25%，且负重时发生2%的髋内翻畸形。屈波等[4]应用单侧多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，研究结果显示治疗优良率为89.47%。同时表明，该固定方法抗弯能力强，可拮抗和抵消内收肌群收缩力，预防髋内翻发生，且可早期下床活动，预防并发症的发生。孙贵耀等[5]研究显示，采用外钢板装置固定治疗老年股骨粗隆间骨折的患者可早期下床活动，避免内翻发生，促进骨折愈合，全身并发症发生少，是一种有效的临床治疗方法。外固定并发症的发生与患者对手术适应证及穿针技术掌握密切相关，目前临床关于外固定治疗股骨粗隆间骨折的报道中多数显示效果较理想，但仍会出现针孔感染、骨髓炎等并发症的发生。因此，应用外固定器治疗股骨粗隆间骨折时要给予高度重视，并严格把握适应证。
　　2髓外固定微创治疗
　　目前，临床髓外内固定微创治疗主要包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、经皮加压钢板（PCCP）、锁定加压钢板（LCP）、AO 股骨远端微创内固定系统（LISS-DF）等。
　　2.1 DHS  DHS为治疗股骨粗隆间骨折的黄金标准，是一种传统的髓外内固定物，目前在国内仍应用较多。近年来有学者对DHS进行了创新和优化，以微创原则为基础，采用小切口治疗股骨粗隆间骨折。苏文珍等[6]研究显示，微创DHS治疗股骨粗隆间骨折可减少术中出血，减轻术后疼痛，且安全性良好，有利于患者康复。DHS带套筒的侧方钢板和股骨头颈部螺钉具有滑动和加压的双重功能，近端粉碎骨折块可压缩，促进骨折端自动靠拢得到稳定，实现早期活动和负重。稳定型粗隆间骨折应用于DHS疗效确切，但不稳定型骨折，特别是内侧皮质缺损、粉碎会移位者，负重过程中会对固定器产生内翻应力，可造成钉板断裂，螺钉拔出松动或出现切割现象[7]。如果为逆粗隆间骨折，加压可致骨折段分离，造成治疗失败。此外，DHS手术切口大、时间长、失血多，尤其是应用于老年患者时需要考虑手术耐受性问题。采用微创DHS治疗粗隆间骨折，仅适用于A1、A2型，A3型骨折除个别无移位骨折外，不适用该手术治疗方法。因此，DHS在临床应用中受到一定限制。
　　2.2 DCS  经皮DCS适用于累及梨状窝或股骨大转子的粉碎性不稳定骨折及大块有位移的骨折，其原理是采用类似悬臂梁系统，负重时负重力会先加于钢板的短臂，之后分散于各个螺钉上，动力加压拉力螺钉会于钢板形成95度角，适合股骨近端解剖结构特点。该手术方法进钉位置较高，涉及骨折线较少，对髋部外展肌几乎不损伤[8]。微创DCS治疗粗隆间骨折和DHS比较适应证较广，可应用A3型骨折。蔡振存等[9]的研究显示，股骨逆粗隆间骨折合并股骨上段严重粉碎骨折患者采用DCS固定治疗效果确切。但是DCS承受的弯曲压力较大，加之粉碎性骨折，造成潜在疲劳断裂的风险较大。骨折线垂直或较高股骨干骨折，大粗隆周围严重粉碎骨折（粗隆上1/2欠完整骨折），DCS并非较好的选择，可能与该骨折部位不完整，影响动力髁螺钉的置入有关。 　　2.3 PCCP  PCCP是一种新型髓外内固定系统，是Gotfried遵循微创原则研制，由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。Kesemenli C等[10]研究中对90例股骨粗隆间骨折患者（A1-A2型）分别采用DHS和PCCP手术治疗疗效，结果显示PCCP治疗患者术中出血量为161.00 ml，低于DHS的374.00 ml，表明PCCP 是一种减少术中出血量的内固定物。虽然PCCP内固定法治疗股骨粗隆间骨折更具有微创、安全等优点。但张长青等[11]报道中指出简单类型骨折PCCP是一种理想的内固定物，但对于额外的手法复位，PCCP难以应用。在陈新宇[12]研究表明PCCP适应证为A1、A2型骨折，对于病理性骨折和无法闭合复位者不能应用该手术方法，临床中粗隆间骨折较容易复位者可选择PCCP，或采用特殊复位工具，如果术中复位难度较大，则应改变手术方法。
　　2.4 LISS  LISS是以微创原则为基础，结合生物学接骨技术和交锁髓内钉技术优点发展起来的内固定治疗系统，属于偏心固定装置，仅依靠螺钉和钢板对骨折两端的保持实现对骨折部位的生物力学重建，应用于应力集中明显的股骨近端骨折内固定治疗中，容易并发螺钉脱落、断裂等并发症。目前，该方法常规应用于股骨远端骨折，分左右两侧。股骨大粗隆解剖结构于接骨板的骨端设计相适应，应用于粗隆间骨折，即右侧应用左侧接骨板，接骨板股骨远端侧采用股骨近端侧。赵耀杰等研究显示[13]，LISS治疗股骨粗隆间骨折，操作简单，不具备复位功能和对骨块的挤压把持作用。因此，对骨折的复位和维持复位后稳定性有较高的要求。但是该设计无需钢板津贴骨皮，即可是实现稳定固定的效果。同时也无需剥离骨膜，对血运破坏小、手术时间短，且无需扩髓，术中失血量少，有利于骨折的愈合[14]。
　　2.5 LCP  LCP是结合AO的点接触接骨板和LISS的临床优势发展起来的内固定系统，与其他内固定方法对比，锁定加压钢板和螺钉形成的内固定支架具有高的角度稳定性[15]，该方法不依赖钢板-骨之间界面维持稳定，而依赖成角稳定的钢板螺钉界面，该单块结构稳定使锁定螺钉拔除强度远高于普通钢板螺钉，且锁定钢板设计匀速骨骼和钢板较少接触，可保护骨膜血供，促进骨折愈合，缩短愈合时间，进一步利于患者早期下床活动，降低并发症的发生，需要注意的是在临床应用中，应注意钢板长度的选择。
　　3髓内固定微创治疗
　　髓内固定系统主要包括股骨近端髓内钉（PFN）、Gamma 钉（GN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）等。其中Gamma 钉是早期临床治疗粗隆间骨折的髓内固定系统。目前，Gamma 钉已经发展至第3代Gamma 钉， GN远端应力集中会引起较高的内植入物周围骨折发生率、螺钉切割股骨头等。Gamma钉属于强硬的髓内钉，位于股骨干髓腔内，较标准的滑动加压髋螺钉钢板更靠近内侧，可增加植入物的力学强度[16]。Gamma钉较其他手术方法优越，尤其在手术需时方面。改良型Gamma钉创伤小，固定可靠，宜采用急诊手术，且术后下地早，是目前治疗股骨转子间骨折的首选方法。但Gamma钉尚不能完全取代其他手术固定方法，对于一些特殊类型的，Gamma釘不能给予满意的治疗。
　　AO组织依据Gamma钉的缺点，对其进行优化和改进提出PFN[17]。PFN符合股骨解剖形态，螺钉可插入髓腔，加之主螺钉的设计可屈性减压滑槽，防治应力集中造成末端骨折。同时在髓内钉杆上设计了静力和动力孔，确保髓内稳定性增加。PFN的设计特点有效克服了其他股骨近端髓内固定系统的缺点和易造成的并发症，有效提高了抗弯和抗旋转力[18]。但是PFN仍然不能完全消灭针尖切割的发生，尤其是肥胖患者，在手术过程中需要患肢内收完成主螺钉插入，手术难度较大，从而PFN适应症变窄。AO进行优化发展为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）系统，PFNA系统仅适用于各种类型股骨粗隆间骨折，但没有双钉“Z”效应[19]。随着临床经验的积累，发现对于骨质疏松较为严重，即使采用螺旋刀片对骨质的加压作用也不能产生足够的锚合力。对于粉碎严重的A2和A3型骨折患者（大转子本身粉碎骨折）复位难度较大，骨折端不能产生足够的加压力，而患者骨髓腔较细、股骨上端存在弯曲畸形、股骨本身较短者复位困难，置钉操作难度大，会影响手术时间和术中出血量方面的优势[20]。髓内固定微创治疗的优点主要体现在固定于随墙内，靠近负重力线，可实现良好的负荷传递[21]。同时进行半闭合操作，可降低感染的发生率。此外，可缩小力臂弯矩减少，明显降低张应力，但是该方法可能损伤臀中肌和臀上神经，造成术后髋关节外展力量降低[22]，其具体的疗效和可行性还需要更多的临床研究和试验。
　　4总结及展望
　　目前，临床微创治疗股骨粗隆间骨折的手术方法种类较多，但是无统一标准。微创治疗突出的是微创概念，要求对患者创伤小、切口小、间接复位，避免直接暴露骨折端，并维持适当的稳定固定，最大化保护骨折端及其周围软组织、血供，为骨折的良好愈合提供良好的生物环境。临床治疗股骨粗隆间骨折固定方式的应结合骨折类型、骨质疏松程度、全身情况等进行科学合理选择，但是关于股骨粗隆间骨折分型仍存在争议，使用的固定器械种类也繁多，尚未见完全适应所有类型骨折的固定材料及统一治疗标准的相关报道。对于特定的患者，术前应明确患者骨折类型，并正确评估患者身体状况、局部骨质、经济条件、医院医疗设备及技术条件，严格把握手术适应证，加强对骨质疏松的预防和治疗。同时根据患者骨质情况，以实现可靠的坚强固定、良好的维持骨折端稳定为目的，选择最佳的个体化治疗方法，从而实现最理想的治疗效果。
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　　收稿日期：2020-02-18;修回日期：2020-02-25
　　编辑/冯清亮
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