人工关节置换术与内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果对比研究

来源:用户上传      作者:王子一 乔晓峰 卢洋

　　 【摘要】 目的：比较人工关节置换术与内固定治疗股骨粗隆间骨折（IFF）的效果。方法：回顾性分析2015年3月-2018年12月于本院接受治疗的153例IFF患者临床资料，根据患者手术方案不同，分成内固定组68例与关节置换组85例，内固定组行股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定或动力髋螺钉（DHS）内固定，关节置换组行人工全髋关节置换或半髋关节置换，比较两组围术期指标、术后血清炎症因子水平[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）]、髋关节功能、临床疗效及并发症发生情况。结果：内固定组手术切口短于关节置换组，术中失血量少于关节置换组，差异均有统计学意义（P<0.05）;但关节置换组术后下床时间、术后负重时间均显著短于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均显著低于术前，且关节置換组均显著低于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，两组Harris评分均显著高于术前，且关节置换组显著高于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）;关节置换组优良率为91.76%，显著高于内固定组的79.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。关节置换组术后并发症总发生率7.06%，显著低于内固定组的19.12%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：人工关节置换术与内固定均是IFF有效治疗方式，内固定治疗手术创伤相对较小，但人工关节置换手术效果更好，更利于患者术后髋关节功能恢复，且能降低并发症发生率。
　　 【关键词】 股骨粗隆间骨折 内固定 人工关节置换术 髋关节功能 并发症
　　 [Abstract] Objective： To compare the effects of artificial joint replacement and internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture of femur （IFF）. Method： Clinical data of 153 IFF patients treated in our hospital from March 2015 to December 2018 were retrospectively analyzed. Depending on the patient’s surgical plan， there were 68 cases in the internal fixation group and 85 cases in the joint replacement group. In the internal fixation group， proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation or dynamic hip screw （DHS） internal fixation were performed. Total artificial hip replacement or semi-total hip replacement was performed in the joint replacement group. Perioperative indicators， postoperative serum inflammatory factor levels [tumor necrosis factor-α（TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）]， hip function， clinical efficacy and complications were compared between the two groups. Result： Surgical incision in the internal fixation group was shorter than that of joint replacement group， intraoperative blood loss in the internal fixation group was significantly less than that in the joint replacement group， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， the time to get out of bed and the time to load in the joint replacement group were significantly shorter than those of in the internal fixation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after surgery， the serum levels of TNF-α， IL-6 and IL-10 in both groups were significantly lower than those before the operation， and the joint replacement group were significantly lower than those of the internal fixation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， Harris scores in both groups were significantly higher than those before surgery， and the joint replacement group was significantly higher than that of the internal fixation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of clinical efficacy between the two groups， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of joint replacement group was 91.76%， significantly higher than 79.41% of the internal fixation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in joint replacement group was 7.06%， significantly lower than 19.12% of the internal fixation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Artificial joint replacement and internal fixation are both effective methods for the treatment of IFF. The surgical trauma of internal fixation is relatively small， but the effect of artificial joint replacement is better， which is more conducive to the postoperative recovery of hip function of patients， and can reduce the incidence of complications. 　　
　　 股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of femur， IFF）是以老年人为主要发病群体的一类常见髋部骨伤病，跌倒、外力撞击是其直接病因，而骨质疏松是其重要的发病内因[1]。IFF处理不当可造成髋内翻形成，导致畸形愈合，对患肢功能及患者生活质量造成严重影响[2]。既往对IFF多选择保守治疗，但其治疗周期长、并发症风险高，且有着较高的病死率，手术治疗已成为IFF首选干预方式[3]。IFF具体可选手术方案有多种，主要可分为内固定术和人工关节置换术，其中股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）内固定、动力髋螺钉（dynamic hipscrew， DHS）内固定是当前较为主流的内固定方式，在IFF治疗中均能取得较好疗效，但PFNA与DHS各具优缺点，且有一定适用条件[4-5];人工关节置换能通过机械固定方式复位、调整损伤位置，利于关节功能早期恢复，临床上可结合患者具体伤情进行选择全髋关节置换或半髋关节置换[6-7]。目前对IFF手术治疗，选择人工关节置换或内固定治疗并无统一意见，本研究通过回顾性分析IFF患者临床资料，旨在比较人工关节置换术与内固定治疗在IFF患者中的应用效果。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月-2018年12月于本院接受治疗的153例IFF患者临床资料。纳入标准：（1）经外伤史、临床症状、影像学检查明确IFF诊断;（2）年龄60～80岁;（3）均为首次发生IFF且发生前髋关节功能正常;（4）无手术禁忌且自愿接受手术治疗，术后能配合随访，临床资料完整。排除标准：（1）病理性骨折、陈旧性骨折、开放性骨折;（2）合并其他部位严重创伤;（3）先天性髋关节发育不良或髋关节炎;（4）合并恶性肿瘤、心肝肾功能不全等严重基础疾病;（5）存在精神障碍，术后失访。根据手术方案不同，将其分为内固定组68例及关节置换组85例。本研究经医院伦理学委员会批准。
　　1.2 方法 （1）内固定组根据患者情况行PFNA内固定或DHS内固定，PFNA：患者取仰卧位，健侧“C”型外展，患肢X线引导下牵引复位;以大粗隆顶点上方5 cm处行长4～6 cm切口，切开大转子，于大粗隆顶点略偏外侧处插入髓腔导针，沿股骨长轴方向行扩髓处理，置入主钉并调整深度;安装瞄准系统，并在瞄准器引导下，将长度适宜的螺旋刀片沿预留导针慢慢敲入股骨头内部，确定位置后，依次安装锁钉、拧入主钉尾帽;再次透视证实内固定物位置良好，进行患侧髋关节屈伸活动，无异常阻力、不适后，留置引流管，将切口逐层缝合。DNS：患者取仰卧位，患肢处外展内旋位，以患肢股骨大粗隆定点为切入点，行长8～12 cm纵向切口，显露股骨粗隆;X线机透视观察下，以切点向股骨头延伸方向选择适宜角度将导针置入，导针到达合适位置后，测量在股骨颈内长度，将预留动力髋螺钉、钢板固定骨折处，必要時加用辅助螺钉，确认骨折复位、固定良好后，常规冲洗伤口、留置引流管，逐层闭合切口。（2）关节置换组根据患者情况行人工全髋关节置换或半髋关节置换，全髋关节置换：患者取侧卧位，患肢朝上，经髋部外侧行20 cm左右弧形切口，探查骨折点位和折断间隙空隙，行股骨头颈截断处理，清理髋臼内残留坏死组织，将髋臼周围关节囊、软组织进行切除;复位骨折块，重建大小粗隆并用钢丝固定;扩髓处理后，采用模型行复位试装，评估假体稳定性、松紧度后选择适宜假体植入，将骨水泥注入股骨髓腔，妥善安置、复位关节后，确保下肢可外展;修复梨状肌结构，完成关节置换术毕，常规放置引流、缝合切口。半髋关节置换：经髋部外侧入路行关节囊切开后，于股骨颈中部断离，将股骨头取出后，复位小粗隆、股骨矩处骨折块，钻孔，用钢丝加固重建，扩髓后行假体固定;大粗隆粉碎性骨折者，将股骨颈取出，直接扩髓，选择合适股骨柄，行半髋关节置换。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围术期指标，记录患者手术切口、手术时长、术中出血量、术后下床时间、住院时间、术后负重时间。（2）比较两组手术前后血清炎症因子水平，分别于术前、术后3个月采集患者空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r/min，10 min）后分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平。（3）比较两组手术前后髋关节功能及临床疗效，分别于术前、术后6个月采用Harris髋关节功能评分评价患者髋关节功能，该评分表包括疼痛、功能、畸形、活动度4个部分，得分范围0～100分，分数越高，对应髋关节功能越好;其中Harris评分≥90分、80～89分、70～79分、<70分分别视为疗效优、良、可、差[8]，比较两组优良率，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（4）比较两组术后并发症发生情况，包括尿路感染、肺部感染、压疮、深静脉血栓及内置物移动或松动。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或连续矫正字2检验，等级资料行两样本独立秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 内固定组68例，男36例，女32例;年龄60～80岁，平均（68.92±7.14）岁;致伤原因：交通事故26例，跌倒31例，坠落伤11例;受伤到手术时间2～7 d，平均（4.37±1.05）d，骨折侧：左侧39例，右侧29例;骨折AO分型：A1型26例，A2型28例，A3型14例;内固定方式：行DHS内固定30例，行PFNA内固定38例。关节置换组85例，男41例，女44例;年龄60～80岁，平均（69.54±8.75）岁;致伤原因：交通事故37例，跌倒32例，坠落伤16例;受伤到手术时间1～8 d，平均（4.28±1.16）d;骨折侧：左侧48例，右侧37例;骨折AO分型：A1型34例，A2型32例，A3型19例，关节置换方式：行人工全髋关节置换47例，行人工半髋关节置换38例。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤到手术时间、骨折侧、骨折AO分型比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组围术期指标比较 内固定组手术切口短于关节置换组，术中失血量少于关节置换组，差异均有统计学意义（P<0.05）;但关节置换组术后下床时间、术后负重时间均显著短于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者手术时长、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.3 两组手术前后血清炎症因子水平比较 术前，两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均显著低于术前，且关节置换组均显著低于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组手术前后髋关节功能及临床疗效比较 术前，两组患者Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组Harris评分均显著高于术前，且关节置换组显著高于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）;关节置换组优良率为91.76%，显著高于内固定组的79.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组术后并发症发生情况比较 关节置换组术后并发症总发生率7.06%，显著低于内固定组的19.12%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 股骨粗隆部血供丰富、肌肉组织多，发生严重骨折时可导致局部淤血严重，伴疼痛、功能障碍等表现，且骨折后受肌肉牵拉，容易造成髋内翻，若未及时有效治疗，对患者危害极大[9]。IFF非手术治疗康复周期长，且长时间卧床容易增加患者静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等发生率，因此非手术治疗一般仅用于存在手术禁忌、无法耐受手术、伤前已无法正常行走等患者中，绝大多数IFF患者采取手术治疗[10-11]。
　　 内固定治疗在IFF患者中有重要应用，既往DHS内固定是IFF内固定主流术式，其属于髓外固定技术，主要由滑动螺钉、钢板两部分构成，其中螺钉固定角度接近颈干角，有滑动、加压双重功能，外侧钢板有静力加压作用，二者能较完美贴合髋关节生物力学，增强股骨颈干角稳定性，提高关节运动张力和动能;但DHS也存在一定局限，受材质、术后局部压力影响，可能发生螺钉松脱、钢板断裂等情况，导致二次手术，且DHS固定在股骨外侧骨皮质，难以经股骨矩传递压缩应力，导致人体负重力学偏差[12-13]。PFNA内固定是目前应用较多的术式，其属于髓内固定技术，较DHS内固定而言，能缩短力臂、降低应力，术中采用螺旋刀片而非螺钉，抗扭转能力更强，稳定性更好，可避免螺钉脱落、断裂等风险，且螺旋刀片置入时无须先钻孔，而是直接锤入股骨头颈内，能减少疏松骨质流失，此外，该术式手术切口小，对软组织剥离、医源性血运破坏少，有利于骨折愈合;但PFNA操作相对复杂，对术前骨折复位及固定要求高，术式适应范围也相对局限，如不适合大粗隆顶点、内收型骨折[14-15]。人工髋关节置换术是一种快速治愈IFF的手段，根据实际情况可选择全髋关节置换或半髋关节置换，在手术中通过机械固定方式能复位调整损伤部位，将假体、骨折块、骨水泥等融合一体，可在早期提供良好稳定性，且术后不需要考虑骨折愈合，能促进患者早期下床、降低相关并发症风险[16];不过人工髋关节置换术手术创伤相对较大，造成的局部损伤相对较大，且术中需完成股骨距并骨折复位，也存在一定手术难度及风险[17]。本研究结果显示，内固定组手术切口短于关节置换组，术中失血量少于关节置换组，但关节置换组术后下床时间、术后负重时间均显著短于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示人工髋关节置换虽然手术过程中创伤相对较大，但术后恢复较快，利于患者早期下床。
　　 骨折后得不到及时有效治疗，机体炎症水平也会出现一定变化，加剧疾病程度，TNF-α、IL-6、IL-10是常见的炎症因子，TNF-α可诱导多种炎症因子表达、氧自由基产生，介导炎症级联反应;IL-6为促炎因子，出现较TNF-α晚，但可引发重要抗炎递质表达失控;IL-10为抗炎因子，其随着促炎因子如TNF-α、IL-6等高表达，其水平也随之升高;骨折、手术创伤可促进机体炎症因子高表达，而高水平炎症因子能通过抑制软骨细胞合成蛋白多糖，促进软骨降解、吸收，还能诱导软骨细胞发生过氧化反应，促进胶原酶降解胶原，可引发滑膜炎等，且高炎症水平可导致机体免疫紊乱，增强全身感染风险[18]。本研究结果显示，术后3个月，关节置换组血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均显著低于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示人工髋关节置换术有利于术后炎症因子的控制。
　　 术后6个月，关节置换组Harris评分显著高于内固定组，疗效优良率显著高于内固定组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示人工髖关节置换术临床疗效更好，与王旌晶等[19]报道一致。此外，本研究显示，关节置换组术后并发症总发生率7.06%，显著低于内固定组的19.12%，差异有统计学意义（P<0.05），提示人工髋关节置换可降低术后并发症发生风险，这与该术式能缩短患者术后制动时间、促进早期功能锻炼等有关。当然，尽管IFF患者行人工关节置换术能取得更好临床疗效，但并不是所有患者都适合，对于临床期望值较大、因基础疾病多不适合长时间卧床、因严重骨质疏松而植入螺钉不牢靠、严重粉碎性骨折、伴股骨头缺血性坏死等患者，可优先选择人工关节置换术，但对于基础情况差、伴严重心肺疾病、超高龄患者，临床应谨慎选择[20-21]。
　　 综上所述，人工关节置换术与内固定术均是IFF有效的治疗方式，但相比之下，人工关节置换术在提高临床疗效、缩短制动时间、控制并发症等方面更具优势，临床应根据患者骨折状态、基础情况、治疗期望等选择合适的治疗方案。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-09-04） （本文编辑：姬思雨）
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