超声造影在经皮肝穿射频消融治疗小肝癌中的应用价值

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　　摘要：目的  探討超声造影在经皮肝穿射频消融治疗小肝癌中的应用价值。方法  选择石河子大学医学院第一附属医院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的原发性肝癌的患者78例，采用随机数字表法分为实验组和对照组。实验组41枚病灶，经皮肝穿射频消融（PRFA）前行超声造影（CEUS）检查，CEUS后行经PRFA治疗，治疗后再次行CEUS检查;对照组37枚病灶，单纯行PRFA治疗，治疗后行CEUS检查，比较两组术中消融残留率、术后肿瘤残留率及短期复发率。结果  实验组术中消融残留率为9.76%，低于对照组的16.22%，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组术后1个月残留率12.19%，对照组残留率13.51%，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后3、6个月均无复发病灶。结论  术前行CEUS检查，对判断肿瘤的位置、大小、肿瘤内部的微血供情况及与周围组织的关系有指导意义，PRFA术后行CEUS检查能及时有效的判断PRFA的疗效，可对消融不完全的病灶及时行补充消融，减少术后残留及复发。
　　关键词：肝癌;超声造影;经皮肝穿射频消融
　　中图分类号：R735.7                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.056
　　文章编号：1006-1959（2020）15-0174-03
　　Abstract：Objective  To explore the value of contrast-enhanced ultrasound in the treatment of small liver cancer with percutaneous radiofrequency ablation.Methods  A total of 78 patients with primary liver cancer who were admitted to the hospital from January 2018 to January 2020 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine were selected and divided into experimental group and control group by random number table. 41 lesions in the experimental group were examined by contrast-enhanced ultrasound （CEUS） before percutaneous transhepatic radiofrequency ablation （PRFA）， after CEUS， they were treated with PRFA， and then CEUS was performed again after treatment; 37 lesions in the control group were treated with PRFA alone， after treatment CEUS examination was performed to compare the residual rate of intraoperative ablation， postoperative tumor residual rate and short-term recurrence rate between the two groups.Results  The residual rate of intraoperative ablation in the experimental group was 9.76%， which was lower than 16.22% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the residual rate in the experimental group was 12.19% one month after surgery， and the residual rate in the control group was 13.51%，there was no statistical significance （P>0.05）; there were no recurrences in the two groups at 3 and 6 months after surgery.Conclusion  CEUS examination before operation is of guiding significance for judging the position and size of the tumor， the micro blood supply inside the tumor and the relationship with surrounding tissues. CEUS examination after PRFA can timely and effectively judge the curative effect of PRFA and can be useful for ablation. Incomplete lesions should be supplemented and ablated in time to reduce postoperative residual and recurrence. 　　Key words：Liver cancer;Contrast-enhanced ultrasound;Percutaneous radiofrequency ablation
　　经皮肝穿射频消融治疗（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）作为一种微创局部消融技术，已广泛应用于肝癌的非手术治疗[1]，以往的研究多关注PRFA后用超声造影评价肿瘤是否消融完全，对PRFA前肿瘤真实边界、瘤周空间解剖关系的判定对肿瘤消融疗效的影响的研究较少，本文旨在探讨小肝癌PRFA治疗前超声造影对PRFA疗效的应用价值，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择石河子大学医学院第一附属医院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的诊断为原发性肝癌的患者78例。纳入标准：①肿瘤直径：2～5 cm;②Child-Pugh分级：A和B级;③无远处转移或血管侵犯。排除标准：①对造影剂过敏者;②Child-Pugh分级：C级;③凝血功能异常者;④严重心肺功能障碍者;⑤失访者。本研究已通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会的审查，患者知情同意并签署知情同意书。采用隨机数字表法将其随机分为两组，其中实验组41例，对照组37例，两组性别、年龄、肿瘤直径、Child-Pugh分级比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可行，见表1。
　　1.2方法
　　1.2.1对照组  采用单纯PRFA治疗，射频消融治疗仪为美国RADIONICS公司Cool-tipRFSystem，功率150～200 W，采用单极射频消融针，针尖有效长度根据肿瘤的直径选择2.5 cm或1 cm。按照先深后浅的原则，按照预先制定的RFA策略进针，针尖有效消融区达到病灶合适位置后开始消融;当肿瘤体积超过消融针有效范围时，在完成1点消融后，针尖后退1 cm，再次实施消融。
　　1.2.2实验组  采用超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）联合PRFA治疗，在PRFA前行超声造影检查，仪器选用飞利浦公司EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5.5 MHz，具有超声造影功能，超声造影剂采用SonoVue  超声造影剂注射用六氟化硫微泡（Bracco公司，国药准字J2018-0005，批号：19A034A，规格：冻干粉剂 59 mg/支），将造影剂冻干粉剂（含六氟化硫59 mg）溶于5 ml生理盐水中，经肘静脉弹丸式注射2.4 ml造影剂，观察造影剂在肿瘤内的实时灌注表现，确定病灶真实边界、空间方位、肿瘤内部的微血管情况及与周围组织的关系。两组均于治疗结束20 min后行超声造影检查以评价PRFA对肿瘤是否消融完全，未消融完成则行补充消融。
　　1.3观察指标  比较两组术中、术后1个月肿瘤残留率及术后3、6个月肿瘤短期复发率。超声造影显示动脉期瘤周存在快速高增强区则判定为肿瘤存在残留。术后1个月行增强CT显示瘤周存在高增强区则判定为肿瘤存在残留。术后3个月和6个月行增强CT检查评价肿瘤短期复发率，CT显示肿瘤内部或周边出现增强区则判定为肿瘤复发。CT检查采用美国通用医疗有效公司生产的GEHD，扫描层厚    5 mm，横断面连续扫描，采用碘海醇（江苏扬子江药业有限公司，国药准字H10970326，规格：按碘（I）计100 ml∶35 g，）作对比增强剂，剂量50～80 ml，压力注射器团注，注入造影剂后开始连续扫描以获取增强图像。
　　1.4统计学分析  采用SPSS18.0统计分析软件，年龄、肿瘤直径等资料为计量资料，比较采用t检验，计数资料使用（n）和（%）表示，比较采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　实验组术中消融残留率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后1个月肿瘤残留率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后3个月及6个月复查均未出现复发病例，见表2。
　　3讨论
　　肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占我国肝癌总数的83.9%～92.3%[2，3]，我国肝癌占全球肝癌发病率的55%，肝癌治疗指南已将局部消融治疗作为肝癌治疗的方法之一，其中PRFA治疗作为一种微创局部消融技术，已广泛应用于肝癌的非手术治疗，但因肝癌临近大血管或肿瘤区域血流灌注丰富时，RFA即出现“热沉效应”，主要影响肿瘤的凝固、肿瘤瘤体血供阻断等，肿瘤不能完全消融，易残留、易复发[4]。RFA治疗的精髓是对肿瘤整体灭活并尽量减少正常肝组织损伤[5]，为了能很好的发挥RFA的优势，就必须在RFA前准确测量病灶真实边界、空间方位、肿瘤内部的微血管情况及与周围组织的关系等，RFA后能实时观察消融的效果，是否能够达到完全消融。CEUS和PRFA相结合，在肝癌治疗中的具有重要作用。
　　本研究中，术中残留率实验组和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明术前行CEUS检查对判断肿瘤的位置、大小、肿瘤内部的微血供情况及与周围组织的关系上有指导意义。超声造影剂能通过毛细血管网，从而能很好的显示肿瘤内部的微血供情况，并且能通过CEUS观察肿瘤病灶与周围大血管的解剖关系，因此在实施PRFA治疗前可以有针对性的治疗具体的PRFA策略，如：进针路径、进针深度、PRFA时间等，通过制定个性化的PRFA策略来有效的弥补“热沉效应”的不足，从而尽可能的实现肿瘤的完全消融。
　　研究显示[6]，CEUS是判断PRFA治疗肝癌是否存在残留的有效的检查方法。本研究中两组术后1个月残留率比较，差异无统计学意义（P>0.05），且两组组术后1个月残留率均处于较低水平，这说明PRFA术后行CEUS对PRFA的残留率的检出有很好的指导作用，与上述研究结果一致。 　　术后3个月及6个月两组均未出现复发病例。分析原因可能为：①本实验纳入病例中纳入的为小肝癌病例，对于小肝癌的治疗，PRFA可获得与手术切除相近的远期生存疗效[7，8]。而直径>5 cm的肝癌，不在本实验的研究范围之内，因此，短期随访未出现复发者。②除短期预后外，肝癌的PRFA治疗还需进行长期随访观察。有文献报道[9]，在术后24个月的随访中出现复发，且随着肿瘤体积增大，出现复发率增高的表现。因本研究条件有限，仅研究了3个月及6个月的预后情况，其远期预后有待进一步追踪。
　　总之，PRFA前的CEUS检查能很好的显示病灶真实边界、空间方位、肿瘤内部的微血管情况及与周围组织的关系，对PRFA策略及实施方案的制定都有很好的指导作用。且能通过PRFA前的CEUS检查有效的降低术后残留率，对提高质量效果及节省治疗时间均有很大的帮助。
　　参考文献：
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　　[8]Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice[J].Gut，1999，45（Supplement 4）：1-11.
　　[9]Vraghi T，Goldberg SN，Lazzaronis S，et a1.Hepatocellular carcinoma：radio—frequency ablation of medium and large lesions[J].Radiology，2004，214（3）：761-768.
　　收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-04
　　编辑/宋伟
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