病案首页质量控制系统对病案首页质量的影响
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摘要：目的 研究病案首頁质量控制系统对病案首页质量的影响。方法 通过病案首页控制系统提取我院2016年1月～2018年12月发送病案首页填写错误、超期、错误修改超期三大类反馈信息条数与出院人次，观察2016年1月～2018年12月三大类反馈信息变化情况，并随机抽查全院840份出院病历，以及病案首页填写规范诊断信息、手术信息、其它信息三大类项目病案首页质量情况。结果 2016年1月～2018年12月病案首页填写错误信息比从35.97%下降至24.01%，病案首页质量合格率由80.95%上升至95.47%，资料完整率由82.97%上升至96.90%，疾病编码准确率由90.00%上升至99.76%，病案提交时间从（8.11±0.45）d缩短至（6.01±0.65）d，病案归档时间从（16.18±2.30）d缩短至（14.57±1.79）d。结论 应用病案首页质量控制系统，可确保病案首页填写的完整性，提高病案首页填写质量，确保医疗数据的准确性，缩短提交和归档时间。为临床疾病的诊治提供准确的参考依据。
关键词：病案;首页质量;控制系统;质量
中图分类号：R197.3 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.005
文章编号：1006-1959（2020）20-0013-02
The Influence of the Quality Control System of the First Page of Medical Records
on the Quality of the First Page of Medical Records
JIN Li-li
（Information Department Medical Record Room，Ningxia Yinchuan Maternal and Child Health Hospital，
Yinchuan 750001，Ningxia，China）
Abstract：Objective To study the impact of the quality control system on the first page of medical records.Methods Through the medical record homepage control system， we extracted the number of three types of feedback information and the number of people discharged from the medical record homepage from January 2016 to December 2018， including mistakes in filling in the homepage of the medical record， overdue， and wrong modification overdue. Observed from January 2016 to December 2018 three types of feedback information changes， and random inspections of 840 discharged medical records in the whole hospital， as well as the standard diagnosis information， surgical information， and other information on the first page of the medical record.Results From January 2016 to December 2018， the ratio of incorrect information on the first page of medical records decreased from 35.97% to 24.01%， the qualified rate of the first page quality of medical records rose from 80.95% to 95.47%， and the data integrity rate rose from 82.97% to 96.90%. Disease code the accuracy rate increased from 90.00% to 99.76%， the medical record submission time was shortened from （8.11±0.45） d to （6.01±0.65） d， and the medical record filing time was shortened from （16.18±2.30） d to （14.57±1.79） d.Conclusion The application of the quality control system for the first page of medical records could ensure the completeness of the first page of medical records， improve the quality of the first page of medical records， ensure the accuracy of medical data， and shortened the submission and filing time. Providing accurate reference for the diagnosis and treatment of clinical diseases. Key words：Medical records;Homepage quality;Control system;Quality
病案质量（medical record quality）是医院管理水平的重要标志，是医院医疗水平的综合体现[1]。病案质量作为医疗卫生工作的关键环节，是医疗管理、医疗统计和临床医学研究的直接信息来源，对医院的发展具有重要的促进作用。为了加强病案首页填写质量管理，我院2016年研发病案首页质控系统，将病案首页填写规范编写为病案首页质控系统的反馈信息字典，实行病案首页填写环节质量控制（网上信息反馈），对病案首页全方位的智能监控和管理，及时发现病案首页填写错误，及时提出修改意见，真正意义上实现高效管理[2]。本研究回顾分析2016年1月～2018年12月病案首页质控系统应用于病案首页填写环节质量控制后，病案首页填写终末质量（纸质病案首页）的变化情况，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料来源 通过病案首页质量控制系统，提取2016年1月～2018年12月病案首页缓解指控反馈信息，另随机抽取每年全院840份出院病历。
1.2方法 于患者出院24 h内，医生填写病案首页后（未打印之前），使用病案首页质控系统查询患者住院全过程，对填写不规范的病案首页，通过病案首页质量控制系统发送提示信息病案首页填写错误、超期（未在出院24 h内填写）以及首页错误修改超期（错误未在24 h内修改），最终生成病案首页填写环节质量反馈信息统计表。依据病案首页填写规范[3]中诊断信息、手术信息以及其他信息三大类项目逐项检查出院病案首页填写质量情况。
1.3观察指标 分析2016年1月～2018年12月病案首页填写环节质量反馈信息情况（填写错误、填写超期、修改超期）、抽查病案填写质量（病案合格率、资料完整率、疾病编码准确率）以及病案提交和病案归档时间。
1.4统计学方法 参与研究所得相关数据均行软件包SPSS 22.0检验，计量资料使用（x±s）表示，计数资料使用（n，%）表示。
2结果
2.1病案首页填写环节质量反馈信息情况 2016年1月～2018年12月病案首页填写错误信息比、超时、修改超时比呈逐年下降趋势，见表1。
2.2病案首页填写质量情况 2016年1月～2018年12月病案首页质量合格率、资料完整率、疾病编码准确率均呈逐年上升趋势，见表2。
2.3病案提交和归档时间情况 2016～2018年病案提交和归档时间呈逐年缩短趋势，见表3。
3讨论
病案首页是对病案主要内容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分，也是医院统计的数据源。其质量直接影响着各医疗统计数据的准确性[4]。促进病案统计质量管理应当从数据源的质量控制入手，严把病案首页归档前的质量关[5]。研究显示，应用病案首页质量控制系统，通过控制系统对病历进行科学质控筛查，全面检测运行病案情况，及时发现问题，并及时反馈给药临床医师，有助于全面实现对病案首页质量的提高目的。
本研究中2016年1月～2018年12月通过并按首页质量控制系统发送的病案首页填写错误、填写超时以及错误修改超时中，病案首页错误信息占比最高，且均超过20%，与邹文等[6]研究结果基本一致。三大类错误信息反馈至医生站，告知医生病案填写的错误信息，并及时进行修改，有效避免了医生修改与更换打印纸质病案首页繁琐过程，且确保了首页病案填写的规范性[7]。此外，通過病案首页质量控制系统的应用，从2016～2018年每年抽查的840份出院纸质病案首页填写质量的合格率、资料完整率、疾病编码准确率逐年上升的趋势来看，其应用效果主要体现在病案首页填写的完整性、准确性以等等方面。通过应用病案首页质量控制系统，实行出院24 h病案首页质控管理，对超时填写和修改超时信息及时反馈至医生站，利于医生及时填写和修改病案首页，以保证病案首页填写在24 h内完成。此外，2016～2018年病案提交和归档时间呈逐年缩短趋势，表明病案首页控制系统应用缩短了病案的提交和归档，可实现医疗数据统计的及时性，进一步有效提高病案管理效率，有利于医院管理信息化。为管理决策者了解病案数量、医疗质量及管理质量等医疗指标，提供了及时的医疗信息数据来源。病案首页质量控制系统的应用，实行病案首页填写的环节质量控制和效率，最大化提高病案首页质量水平。
综上所述，病案首页质量控制系统的应用，可及时发现首页填写问题，及时修改，以促进病案首页质量持续不断提高，确保了医疗数据统计的准确性和及时性。同时也为医疗数据利用、临床路径管理等，提供了完整、准确与及时的医疗信息资源。
参考文献：
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[6]邹文.军队医院病案首页质控前后质量变化统计与分析[J].海军医学杂志，2015，36（2）：131-133.
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收稿日期：2020-06-23;修回日期：2020-07-20
编辑/宋伟
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